Cek List Dokumen Admin.docx

Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 1 Kriteria 1 Analisi Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas EP 1.1.1.1

1.1.1.2 1.1.1.3 1.1.1.4

Jenis Dokumen SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. Rekam kegiatan menjalin komunikasi Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

1.1.1.5

RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat

1.1.1.6

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

EP 1.1.2.1 1.1.2.2

1.1.2.3

Ada

Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 1 Kriteria 4 Tdk

EP 1.1.4.1

1.1.4.2

1.1.4.3

1.1.4.4 1.1.4.5

Jenis Dokumen 1. RUK Puskesmas 2. SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas 1. RPK Puskesmas 2. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia) Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas

--------------------------------

----------------------------------------------

Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 1 Kriteria 2

Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 1 Kriteria 5

Jenis Dokumen

Ada

Tdk

SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

EP 1.1.5.1

1.1.5.2

1. 2.

1.

--------------------------------------2.

Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 1 Kriteria 3 EP 1.1.3.1 1.1.3.2

1.1.3.3

Jenis Dokumen Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan

Ada

Tdk

1.1.5.3

1.1.5.4

1. 2. 3. 1. 2. 3.

Jenis Dokumen SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Ada

Tdk

Ada

Tdk

1.2.4.3

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 2 Kriteria 5

EP 1.2.5.1

Jenis Dokumen 1. SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan 2. Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia) Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan 1. SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. 2. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta 2. tindak lanjutnya. 1. Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. 2. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas

Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 2 Kriteria 1 EP 1.2.1.1

Jenis Dokumen Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

Ada

Tdk

Ada

Tdk

1.2.1.2 -------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 2 Kriteria 2 EP 1.2.2.1

1.2.2.2

Jenis Dokumen Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor

1.2.5.2

1.2.5.3

------------------------------------------------1.2.5.4

Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 2 Kriteria 3 EP 1.2.3.1

1.2.3.2

1.2.3.3 1.2.3.4 1.2.3.5

1.2.3.6

Jenis Dokumen Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Ada

Tdk 1.2.5.5

1.2.5.6

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 1. Media komunikasi yang disediakan dan 2. rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

1.2.5.7

1.2.5.8 1.2.5.9 1.2.5.10

-------------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 2 Kriteria 4 EP 1.2.4.1 1.2.4.2

Jenis Dokumen Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Ada

Tdk

SOP koordinasi pelaksanaan program

dalam

1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, 2. SOP tentang penyelenggaraan program, 3. SOP tentang penyelenggaraan

Ada

Tdk

pelayanan,

1.3.2.5

4. SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan. 1.2.5.11 ---------------------------------Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 2 Kriteria 6 EP 1.2.6.1

1.2.6.2 1.2.6.3 1.2.6.4

Jenis Dokumen SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.

Ada

Tdk

Ada

Tdk

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

-------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 3 Kriteria 1 EP 1.3.1.1

Jenis Dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

1.3.1.2 1.3.1.3 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja 1.3.1.4 1.3.1.5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

-------------------------------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 1. Standar: 3 Kriteria 2 EP 1.3.2.1

1.3.2.2

1.3.2.3

1.3.2.4

Jenis Dokumen Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

Ada

Tdk

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 1 Kriteria 1 EP 2.1.1.1 2.1.1.2

2.1.1.3

2.1.1.4

Jenis Dokumen Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti izin operasional puskesmas

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 1 Kriteria 5 Ada

Tdk

EP 2.1.5.1 2.1.5.2

2.1.5.3

2.1.5.4

2.1.5.5 2.1.5.6

-----------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 1 Kriteria 2 EP 2.1.2.1 2.1.2.2 2.1.2.3

Jenis Dokumen

Ada

Tdk 2.1.5.7

Jenis Dokumen Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 1. Jadwal pemeliharaan dan 2. bukti pelaksanaan pemeliharaan 1. Bukti pelaksanaan monitoring, 2. hasil monitoring 1. Bukti pelaksanaan monitoring, 2. hasil monitoring Bukti tindak lanjut 1. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, 2. jadwal, dan 3. bukti pelaksanaan kalibrasi Bukti izin peralatan

Ada

Tdk

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 2 Kriteria 1

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 1 Kriteria 3 EP 2.1.3.1 2.1.3.2 2.1.3.3

Jenis Dokumen

Ada

Tdk

EP 2.2.1.1 2.2.1.2

Denah Puskesmas 2.2.1.3 2.2.1.4 ----------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 1 Kriteria 4

EP 2.1.4.1 2.1.4.2

2.1.4.3

2.1.4.4 2.1.4.5

Jenis Dokumen 1. Jadwal pemeliharaan dan 2. bukti pelaksanaan pemeliharaan 1. Bukti pelaksanaan monitoring, 2. hasil monitoring Bukti monitoring Bukti tindak lanjut monitoring

Ada

Jenis Dokumen Profil kepegawaian Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas 1. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas 2. Permenkes tentang Puskesmas

Ada

Tdk

Tdk -------------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 2 Kriteria 2 EP 2.2.2.1 2.2.2.2 2.2.2.3

2.2.2.4 2.2.2.5

Jenis Dokumen Bukti analisis kebutuhan tenagan Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

Ada

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 1 EP 2.3.1.1

2.3.1.2

2.3.1.3

Jenis Dokumen Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas SOP komunikasi dan koordinasi

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 4 Ada

Tdk

EP 2.3.4.1

2.3.4.2 ----------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 2 EP 2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.2.3

Jenis Dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Ada

Tdk

2.3.4.3 2.3.4.4

2.3.4.5

2.3.4.6

Jenis Dokumen 1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan 2. Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

Ada

Tdk

------------------------------------------------------------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 3 EP 2.3.3.1 2.3.3.2

Jenis Dokumen Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 5 Ada

Tdk

EP 2.3.5.1

2.3.5.2 -------------------------------2.3.5.3

Jenis Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. 1. Kerangka acuan program orientasi, 2. bukti pelaksanaan kegiatan orientasi SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

Ada

------------------------------------------------------------

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 6 EP 2.3.6.1

2.3.6.2

2.3.6.3

2.3.6.4

Jenis Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 1. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. 2. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 9 Ada

Tdk

EP 2.3.9.1

2.3.9.2 --------------------------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 7 EP 2.3.7.1

2.3.7.2 2.3.7.3 2.3.7.4

Jenis Dokumen 1. SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. 2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. 1. SOP penilaian kinerja, 2. bukti penilaian kinerja. Stuktur organisasi tiap program. 1. SOP pencatatan dan pelaporan. 2. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

Ada

Tdk

2.3.8.2

2.3.8.3

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 10

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 8 Jenis Dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas. SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.

Ada

---------------------------------------------------------------

-------------------------------------------

EP 2.3.8.1

2.3.9.3

Jenis Dokumen 1. Kerangka acuan tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan. 2. SOP tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan. 3. Iinstrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan. 1. SK Kepala Puskesmas pendelegasian wewenang 2. SOP pendelegasian wewenang SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Ada

Tdk

EP Jenis Dokumen 2.2.10.1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas 2.3.10.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait. 2.3.10.3 SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait. 2.3.10.4 1. SOP evaluasi peran pihak terkait. 2. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.

Ada

--------------------------------------------------------------

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 11 EP 2.3.11.1

2.3.11.2

2.3.11.3 2.3.11.4

2.3.11.5

Jenis Dokumen 1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, 2. Pedoman Pelayanan Puskesmas, 3. Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas 1. SK pengendalian dokumen 2. Pedoman pengendalian 3. SOP pengendalian dokumen dan 4. SOP pengendalian rekaman Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 14 Ada

Tdk

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 15

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 12 Ada

Tdk

EP Jenis Dokumen 2.3.15.1 2.3.15.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb). 2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran. 2.3.15.5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 2.3.15.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

-------------------------------------------

-------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 13 EP Jenis Dokumen 2.3.13.1 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan. 2.3.13.2 1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. 2. Panduan manajemen risiko. 3. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko. 2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.

Ada

-----------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

EP Jenis Dokumen 2.3.12.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. 2.3.12.2 SOP komunikasi internal. 2.3.12.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

EP Jenis Dokumen 2.3.14.1 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 2.3.14.2 1. Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, 2. jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan 2.3.14.3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14.4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan 2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

Ada

Tdk

Ada

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 16 EP Jenis Dokumen 2.3.16.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 2.3.16.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 2.3.16.3 1. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan. 2. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2.3.16.4 1. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. 2. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 4 Kriteria 1 Ada

Tdk

EP 2.4.1.1

2.4.1.2

2.4.1.3

2.3.17.2

2.3.17.3 2.3.17.4 2.3.17.5

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 4 Kriteria 2

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 3 Kriteria 17 Jenis Dokumen 1. SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. 2. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. SOP analisis data. SOP pelaporan dan distribusi informasi. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.

Ada

------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------

EP 2.3.17.1

Jenis Dokumen 1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. 2. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. 1. SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna. 2. SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.

EP 2.4.2.1 Ada

Tdk

2.4.2.2

Jenis Dokumen SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Ada

Tdk

------------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 5 Kriteria 1 EP 2.5.1.1

--------------------------------------

2.5.1.2

2.5.1.3

Jenis Dokumen 1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, 2. SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja 1. Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. 2. Peraturan Presiden No 70/2012 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Ada

Tdk

Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 5 Kriteria 2 EP 2.5.2.1 2.5.2.2

2.5.2.3

Jenis Dokumen Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. 1. SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 2. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan 3. hasil monitoring kinerja pihak ketiga. Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Ada

Tdk

-------------------------------------------------Cek List Dokumen BAB 2. Standar: 6 Kriteria 1 EP 2.6.1.1

2.6.1.2 2.6.1.3

2.6.1.4 2.6.1.5 2.6.1.6

2.6.1.7 2.6.1.8

Jenis Dokumen SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. Daftar inventaris 1. Program pemeliharaan dan 2. bukti pelaksanaan program pemeliharaan. Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya. 1. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. 2. Program kerja kebersihan lingkungan. 1. SK Penanggung jawab kendaraan 2. Program kerja perawatan kendaraan.

2.6.1.9 2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

-----------------------------------------------

Ada

Tdk

3.1.4.2 Cek List Dokumen BAB 3. Standar: 1 Kriteria 1 EP 3.1.1.1 3.1.1.2

3.1.1.3 3.1.1.4 3.1.1.5

Jenis Dokumen SK penanggung jawab manajemen mutu Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).

Ada

Tdk

3.1.4.3 3.1.4.4 3.1.4.5

Cek List Dokumen BAB 3. Standar: 1 Kriteria 2 EP 3.1.2.1 3.1.2.2

3.1.2.3

3.1.2.4

Jenis Dokumen Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas. 1. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, 2. notulen tinjauan manajemen. 1. SOP pertemuan tinjauan manajemen. 2. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi. 1. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, 2. bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.

Cek List Dokumen BAB 3. Standar: 1 Kriteria 5 Ada

Tdk

EP 3.1.5.1 3.1.5.2

3.1.5.3

EP 3.1.6.1

Jenis Dokumen

Ada

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing. 1. Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. 2. Rencana program perbaikan mutu, dan 3. bukti pelaksanaan.

Cek List Dokumen BAB 3. Standar: 1 Kriteria 4 Jenis Dokumen Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

Tdk

3.1.6.2 3.1.6.3 3.1.6.4 3.1.6.5

----------------------------------

EP 3.1.4.1

Ada

Cek List Dokumen BAB 3. Standar: 1 Kriteria 6

Cek List Dokumen BAB 3. Standar: 1 Kriteria 3

3.1.3.3

Jenis Dokumen SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat. Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. --------------------------------------

------------------------------------

EP 3.1.3.1 3.1.3.2

1. SOP audit internal. 2. Pembentukan tim audit internal. 3. Pelatihan tim audit internal. 4. Program kerja audit internal. Laporan hasil audit internal. Laporan tindak lanjut temuan audit internal. SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.

Jenis Dokumen 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, 2. data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik. 3. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, 4. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM. SOP tindakan korektif. SOP tindakan preventif. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. ----------------------------------------

Ada

Tdk Cek List Dokumen BAB 3. Standar: 1 Kriteria 7

Ada

Tdk

Tdk

EP 3.1.7.1 3.1.7.2 3.1.7.3 3.1.7.4 3.1.7.5 3.1.7.6 3.1.7.7

Jenis Dokumen Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding). Instrumen kaji banding. Dokumen pelaksanaan kaji banding. Analisis hasil kaji banding. Rencana tindak lanjut kaji banding. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.

Ada

Tdk