Casos Psiquiatria 1-6

CASO CLÍNICO N° 1 La Sra. Morales es un ama de casa española de 70 años con dos hijos mayores. Caso: La Sra. Morales siempre había sido una persona organizada, así que cuando comenzó a perder incluso las cosas más corrientemente utilizadas, su marido se empezó a preocupar. La llevó al médico de cabecera, que la envió al depm1amento de psiquiatría del hospital para hacerle un chequeo. SegÚn su marido. Los problemas de memoria comenzaron aparentemente, hace 2 años, cuando se quejaba de no recordar nombres. Su marido notó que algunas veces no podía recordar cosas que habían pasado el día anterior. Se volvió cada vez más olvidadiza, tenía problemas al hacer las cuentas con el dinero cuando iba a comprar y, a menudo, volvía a casa sin las cosas que necesitaba. La Sra. Morales estaba orgullosa de cómo cocinaba, pero ahora echaba a perder la comida. Cuando preparada la comida, ponía demasiada salo nada en absoluto. Olvidaba apagar el homo o dejaba el grifo abierto. En los 12 meses anteriores a la visita, era incapaz de llevar la casa sin la ayuda de su marido. Consultó en varias ocasiones al médico de cabecera, el cual se prescribió un medicamento neurotrófico, aparentemente sin resultados positivos. Antecedentes. Sra. Morales vivía con su marido, maestro jubilado a los 72 años. Ella también era profesora, pero dejó su trabajo cuando nació su primer hijo y nunca volvió a ejercer. Su marido la describe como una persona de trato fácil, sociable y una persona jovial. En su matrimonio o con sus hijos no tenía problemas importantes. Sin embargo, en los Últimos meses, se había vuelto apática, reservada, irritable y bastante recelosa. El padre de la Sra. Morales había mue110 en un hospital psiquiátrico, donde había sido internado a los 75 años por una "arterosclerosis". Hallazgos en la exploración. En la exploración, la Sra. Morales se mostró poco centrada. Estaba alerta pero obviamente ansiosa y recelosa. Sufría desorientación temporal y espacial. Podía recordar el nombre de sus hijos, pero no sus edades o sus fechas de nacimiento. Tampoco recordaba su propia edad. No sabía el nombre del presidente de España. Articulaba bien las palabras, pero su forma de hablar era lenta, errática y llena de circunloquios. Tenía dificultad a la hora de encontrar las palabras adecuadas para expresarse. No era capaz de recordar tres objetos después de un intervalo de 5 minutos. No podía copiar un cubo y fallaba totalmente al intentar copiar las figuras de la prueba de Rey. Su capacidad para realizar cálculos sencillos era escasa y no podía contar hacia atrás. Entendía las frases de manera literal y no podía detectar errores lógicos en la "historia del tren" (en la que se le contaba a la paciente que la mayoría de los accidentes ferroviarios estaban causados por el último vagón, por lo que se había decidido no poner este último vagón). No le causaba ninguna extrañeza este cuento. Los exámenes somáticos y neurológicos no mostraron ninguna anormalidad. La tensión sanguínea era la normal para su edad. Todos los análisis clínicos eran normales, pero el estudio por tomografía computerizada mostró una marcada atrofia c0l1ical.

CASO CLÍNICO N° 2 La Sra. Gracia es una mujer española de 75 años. Está viuda y vive sola. Fue ingresada en el servicio de traumatología de un hospital cuando se rompió una pierna. Caso. La Sra. Gracia se encontraba confusa e intranquila por las noches en el hospital, molestando a otros paciente. Se le realizó un examen psiquiátrico por su conciencia borrosa y su comp0l1amiento hiperactivo. Dos semanas antes se había caído en el baño fracturándose el fémur. Fue ingresada y se le realizó una operación osteosintética para corregir la fractura. Después de la operación continuaba su estado de confusión. Su conciencia comenzó a nublarse, mostrando poca atención y reducida comprensión. No podría recordar lo que le pasaba o por qué estaba en el hospital. Durante el día se mostraba apacible, sin hiperactividad. Podía leer o ver la televisión y no recordaba quién la visitaba. Rechazaba a las enfermeras cuando trababan de lavarla o cuidar de ella. Comenzó a tener conversaciones con personas imaginarias y se volvió severa hasta el límite. Era irritable y estallaba en cólera. Tiraba la comida al suelo y rechazaba cualquier medicación. Se calmaba entre los accesos de cólera y conseguía dormir durante cerca de media hora, pero por la noche no podía dormir, la hiperactividad aumentaba. Mientras los otros pacientes dormían por la noche. La Sra. Gracia se preguntaba cuando vendrían a despel1arla. Iba a las habitaciones de otros pacientes y trataba de meterse en sus camas. Algunas veces intentaba salir del hospital en camisón pero era detenida y llevada a su habitación. Antes de la operación su comportamiento era normal y sus hijas no notaron que su memoria o su concentración estuvieran deterioradas. Antecedentes. La Sra. Gracia vivía sola desde la muerte de su marido hacía 20 años. Él era contable en una agencia de publicidad. Tenía dos hijas mayores que vivían en el mismo barrio. Vivía en un piso alquilado y hasta el episodio de su enfermedad era capaz de cuidarse sola y sin ayuda. Siempre había sido una persona tranquila y algo introvertida, pero no había nada inusual en ella. Aparte de una leve diabetes no insulino-dependiente, durante los 5 años anteriores no había tenido ningún problema somático. Antes del incidente nunca había ingresado en ningún hospital. No recibía ninguna medicación y no bebía alcohol. Hallazgos en la exploración: Durante el examen, parecía confundida y distraída. Estaba totalmente desorientada y no colaboraba. Se sentaba murmurando cosas para sí misma y casi no notaba la presencia del examinador. No se mostraba deprimida o ansiosa. No era capaz de controlar cuando se intentaron realizar pruebas para valorar las capacidades cognoscitivas. Los exámenes físicos, incluido el neurológico, no detectaron anormalidades, a pesar de estar incompletas las pruebas por la poca colaboración de la paciente. En el primer día después de la operación, los análisis mostraron desviaciones leves de los electrolitos del suero, pero cuando se realizaron los estudios psiquiátricos, los valores se habían normalizado. Las sellas sanguíneas y los parámetros hepáticos eran normales. El electrocardiograma mostró el modelo característico de un pequeño infarto anterior y la presión arterial estaba en el límite bajo de lo normal.

CASO CLÍNICO N° 3 Mario es español y tiene 26 años. Está soltero y vive con sus padres. Caso. Mario fue llevado al servicio psiquiátrico del ambulatorio por sus padres, ya que mostraba un gran rechazo social y una gran dejadez. Cuando tenía 17 años comenzó a consumir drogas como cánnabis, heroína, anfetaminas y LSD. Su adicción duró 2 ó 3 años. A los 18 años se hizo muy introvertido, perdió todo interés por la sociedad y dejó de trabajar. Rechazaba encontrarse con la gente, empezaba a pasar la mayor parte del tiempo en la cama y no se preocupaba de lavarse. A los 20 años fue llamado para cumplir el servicio militar, pero fue rechazado unas semanas más tarde por razones psiquiátricas. Se mostraba apático, con un comportamiento pasivo y sin sentido del deber. Fue remitido a una clínica psiquiátrica, pero sólo acudió un par de veces y no siguió los consejos médicos o lo que se le prescribía. Vivía con sus padres, quienes continuaron cuidándole. Mario no hacía nada en casa, mostraba poca atención en su higiene personal y se mostraba irritable, y algunas veces agresivo, cuando su familia se lo reprochaba. No mostraba ideas extrañas o ideas delirantes y no se le había visto escuchando o hablando con voces imaginarias. Durante el mes anterior al ingreso actual, se negó por completo a levantarse de la cama, comía muy poco y, a veces, se hacía sus necesidades encima. Sus padres pensaban que ya no podían cuidarle durante mucho tiempo en estas condiciones y le llevaron al médico. Antecedentes. El paciente nació y se crió en Madrid, donde su padre era profesor de universidad. Su padre se había jubilado con una pensión de invalidez por una grave diabetes. El paciente era el cuarto de seis hermanos y su hermana pequeña todavía vivía en casa. Mario dejó el colegio a los 17 años y tuvo pequeños e irregulares empleos como camarero y ayudante de electricista, pero tenía serias dificultades para adaptarse al tipo de trabajo y a su horario. Después de un año dejó de trabajar por completo. Continuó viviendo con sus padres, con el bajo nivel de vida que la pensión mínima les permitía. Mario era un solitario desde su infancia. En el colegio era indisciplinado, no le importaba nada lo que los demás esperaban de él y no cumplía las reglas. A pesar de todo mostraba niveles normales de inteligencia y capacidades. La educación que recibió en su casa era permisiva y superprotectora. Cuando comenzó a consumir drogas se mostró interesado en la religión oriental y en el ocultismo. Leía libros sobre estos temas, e incluso asistió a sesiones espiritistas, pero finalmente su interés remitió. El consumo de drogas descendió porque no tenía dinero ni posibilidades de conseguirlas. Era descrito por sus padres como una persona agradable mientras no se le llevara la contraria, propenso a la irritabilidad y a los ataques de furia como respuesta a los comentarios o a las críticas. Cuando comenzó su rechazo social, sus padres trataron de que comenzara a trabajar, procuraron encontrarle algunas aficiones y, por último, que cuidara su higiene personal. Finalmente perdieron la esperanza y trataron de cuidarle ellos mismos. Uno de los hermanos de su padre había permanecido la mayor parte de su vida en un hospital psiquiátrico por un trastorno psicótico crónico. Mario no tenía enfermedades somáticas y nunca había estado hospitalizado por otros ~. problemas distintos a los psiquiátricos. Hallazgos a la exploración. Mario se presentó desarreglado y sucio al examen médico. Olía mal, su pelo estaba enredado y las uñas de las manos eran largas y estaban sucias.

No miraba a la persona que le examinaba y se sentaba con cara inexpresiva mirando al suelo. Las respuesta a las preguntas eran mínimas o incluso no decía nada, aunque parecía tener buena orientación en tiempo, espacio y persona. Su humor parecía neutro. No mostraba ideas delirantes o extrañas, y no se observó un comportamiento alucinatorio. Tanto el examen físico como el neurológico y los análisis clínicos y el electroencefalograma fueron normales.

CASO CLÍNICO N° 4 La Srta. Hellín es una bibliotecaria española de 36 años. No está casada y vive sola. Caso. La Srta. Hellín fue ingresada en el servicio psiquiátrico de un hospital después de que tratara de suicidarse tomando una sobredosis de pastillas para dormir. Se intentó suicidar cuando recibió una carta de la compañía telefónica informando que cortarían la línea si no pagaba el Último recibo. Durante los 10 años precedentes había ido desarrollando una tendencia a alterarse fácilmente ante la menor contrariedad o inconveniente. Se había vuelto altamente irritable y tenía dificultad para controlar su temperamento. Dos años antes había perdido su trabajo en la biblioteca municipal porque tenía dificultades para tratar con los usuarios y con sus compañeros. Inicialmente la trasladaron a trabajar en los archivos, pero se cansaba demasiado cuando realizaba una actividad en la que empleara más de media hora. Se quejaba de que había demasiados libros en los archivos y en ocasiones tiraba libros cuando se sentía molesta por que se le acumulaba el trabajo. En ocasiones abandonaba el trabajo para irse de compras o pasaba demasiado tiempo en el aseo, Cuando se le reprochaba su comportamiento, contestaba con bruscos arranques de cólera. En este estado fue llevada ante el director, que quería deshacerse de ella. Empezó a escribir cartas de protesta al director y a las autoridades municipales e, incluso, a los editores de varios periódicos (quienes no publicaron sus cartas). Después de perder su trabajo continuó quejándose. Quiso demandar a su patrono pero le denegaron asistencia legal y no tenía dinero para seguir adelante. Creía que era víctima de una injusticia y trató a formar un grupo de mujeres para reivindicar su despido, pero nadie parecía interesado en apoyarla. Sin embargo, no dejó su lucha y continuó escribiendo a su abogado, a las autoridades e, incluso, al ministro de justicia. Se volvió rencorosa porque nadie parecía interesarse en su caso. Después de 3 meses tuvo que solicitar ayuda social. Tenía dificultades para reducir gastos y pronto empezó a tener deudas. Encontró que bebiendo tres o cuatro botellas de cerveza mitigaba algunas de sus frustraciones y desarrolló un fuerte hábito de consumo de bebidas alcohólicas. Finalmente pensó que su caso era desesperado y la llegada de la carta de la compañía telefónica fue sencillamente demasiado para ella. Antecedentes. La Srta. Hellín creció en el campo, donde su padre era grajero. Era la tercera hija de la familia. Al dejar el colegio consiguió un trabajo como auxiliar de biblioteca en un pueblo cercano. Después realizó un curso profesional de biblioteconomía que finalizó cuando tenía 23 años. Continuó trabajando en la misma biblioteca, era muy apreciada y estaba considerada como muy buena trabajadora y como una compañera agradable.

Era extrovertida y tenía muchas aficiones. Practicaba deporte, en particular la natación, hasta que a los 24 años tuvo un accidente. Por causas desconocidas, tuvo una pérdida de consciencia mientras nadaba y fue rescatada en el último momento del fondo de la piscina. Después de esto comenzó a sufrir ataques generalizados de epilepsia a consecuencia del daño cerebral causado por la anoxia sufrida. Fue tratada con carbamazepina y tuvo ataques ocasionales cuando olvidaba tomar la medicación o cuando bebía demasiado. Después del accidente cambió su personalidad, y su familia y amigos le dijeron que se comportaba como otra persona. Perdió la mayoría de sus amistades, aunque parecía preferir la vida solitaria. Durante su juventud tuvo muchas relaciones sexuales 'pero nunca se casó. Después del accidente pareció perder completamente el interés por el sexo. A los 24 años fue ingresada en el hospital para tratar el daño cerebral anóxico; al año siguiente para tratar la epilepsia. Por otro lado, su salud somática era buena. No había antecedentes de enfermedad mental en su familia. Hallazgos en la exploración. Cuando la ingresaron estaba muy habladora, describiendo sus quejas de una manera detallada y repetitiva. Era difícil hacerla cambiar de idea y se mostraba irritada y con ataques de cólera cuando era interrumpida por preguntas de otro tipo. Su humor parecía neutro, aunque se mostraba emocionalmente lábil, alternando fases de llanto y de risa irónica mientras describía sus problemas. No parecía tener síntomas de ideas delirantes o de alteraciones en la percepción. Estaba plenamente consciente y totalmente orientada. El examen mental no reveló daños significativos. El examen físico tampoco reveló anomalías. El examen neurológico era normal con la excepción de que había reflejos tendinosos hiperactivos. El electroencefalograma (EEG) mostró un moderado enlentecimiento de las ondas. predominantemente en la región temporal derecha, con ondas muy marcadas de manera ocasional. Los análisis de sangre no mostraron ninguna anomalía.

CASO CLÍNICO N° 5 El Sr. Moratín es un conductor de autobús de 42 años que vive en la ciudad de Madrid. Caso. El Sr. Moratín es enviado a la unidad de psiquiatría para ser estudiado a causa de su inestabilidad emocional, sus dificultades para concentrarse y sus quejas por jaquecas y vértigos. Estos síntomas aparecieron tras un traumatismo importante sufrido 3 meses antes. El Sr. Moratín iba conduciendo su autobús por las afueras de la ciudad de Madrid cuando ocurrió un importante terremoto. La tierra comenzó a temblar y los edificios se resquebrajaron. Cuando se dio cuenta de lo que sucedía, paró el vehículo e intentó correr hacia un espacio abierto lejos de los edificios. Mientras lo hacía, un edificio cercano se derrumbó y fue golpeado por los escombros. Casi fue enterrado por los restos de la casa. Cuando fue rescatada estaba inconsciente, por lo que fue trasladado al hospital más cercano, donde recobró el conocimiento a las 2 horas. Tenía un golpe en la cabeza y diversas contusiones, así como una fractura en el pierna derecha.

Pareció que se recobraba en unas semanas y al mes la fractura había consolidado. Sin embargo, seguía sufriendo jaquecas y vértigos y se sentía muy cansado. Se había vuelto muy irritable y tenía explosiones emocionales contra su mujer y sus hijos. Se quejaba de que eran demasiado ruidosos y les estaba siempre gritando para que se callaran totalmente. También tenía dificultades de concentración y cuando se reincorporó a su trabajo era incapaz de encontrar el recorrido en algunas partes de la ciudad que antes conocía muy bien. Después de un par de pequeños accidentes de tráfico causados por su falta de atención fue despedido, y se paso el mes anterior a la visita médica sentado en su casa quejándose continuamente y sintiendo que su cabeza estaba dañada de manera permanente. A veces el Sr. Moratín también gritaba sin razón aparente, especialmente al inicio de la noche. Su esposa lo encontró sentado fuera de casa ya que era incapaz de dormir, y, finalmente, le persuadió para que fuera al médico de atención primaria que le envió al psiquiatra. Antecedentes. El Sr. Moratín había nacido y crecido en la ciudad de Madrid donde su padre era empleado de una compañía de transportes dedicada al reparto de mercancías en la ciudad. Era el sexto de ocho hermanos de una familia pobre. Después de salir de la escuela primaria había tenido varios trabajos eventuales como chico de los recados hasta que su padre le consiguió el empleo de conductor en la firma en la que trabajaba. Poco después de esto, el padre murió en un accidente de carretera y el joven tuvo que ayudar a su madre y a sus dos hermanos más jóvenes. Se casó a los 23 años con una chica de su edad. Tuvieron 3 hijos y vivían en una casita de ladrillos en un barrio pobre. Tuvo hepatitis a los 17 años, pero, aparte de esto, nunca estuvo enfermo. Hallazgos en la exploración. En la entrevista, el Sr. Moratín parecía estar levemente deprimido, cansado y desinteresado. Negó que se sintiera especialmente deprimido o que tuviera falta de interés, pero admitió que se sentía cansado con frecuencia. No se observaron síntomas de trastornos de la percepción o de ideas delirantes. Tenía la conciencia clara y estaba totalmente orientado. El examen del estado mental no puso en evidencia alteraciones importantes de las funciones cognoscitivas. Sólo bebía una botella de cerveza, de cuando en cuando, y no tomaba ni drogas ni medicamentos. Las exploraciones somática y neurológica no mostraron nada anormal. El electroencefalograma mostró un ligero enlentecimiento difuso sin ondas rápidas ni alteraciones focales. Los análisis clínicos fueron normales.

CASO CLÍNICO N° 6 El Sr. Gallego era un abogado malagueño de 32 años, soltero, que vivía con sus padres y su hermano. Caso. El Sr. Gallego fue ingresado en un psiquiátrico para ser tratado ya que bebía en exceso. Su elevado consumo de alcohol le había originado problemas cada vez más importantes con su familia y en su trabajo. Cuando ingresó en el hospital estaba bebiendo por o menos una botella de licor al día, y muchos días, más todavía. El paciente comenzó a consumir bebidas alcohólicas de manera regular a la edad de 24 años, aunque durante 3 años las cantidades consumidas eran pequeñas. Sin embargo, a los 27 años, el Dr. Gallego comenzó gradualmente a beber cada vez más. Se dio cuenta

de que una o dos copas no parecían sentarle peor. Y así fue tomando cada vez más cantidad. Generalmente bebía ginebra o cerveza. Al principio, tenía la costumbre de beber sólo por las tardes. pero luego cambió y comenzó a beber desde por la mañana. Inicialmente, el Sr. Gallego tomaba solamente bebidas de importación. Sin embargo, como éstas eran costosas y le producían menos efecto que los licores nacionales, se pasó a beber brandys locales. Mantenía escondidas botellas de licor en varios lugares de su casa para no enfrentarse a su familia. Sólo en ciertas ocasiones había estado bebiendo continuamente durante varios días seguidos, pues sólo lo hacía cuando la familia estaba fuera. A veces, cuando era incapaz de mantenerse sin beber o cuando trataba de vivir sin ello, sentía síntomas muy desagradables, como ansiedad o cansancio, que desaparecían en cuanto volvía a tomar otra copa. A la edad de 30 años, se presentó borracho por primera vez ante un tribunal, en los siguientes 2 años lo repitió varias veces. Algunas veces, llevaba un botellín de licor en su bolsillo cuando iba a la audiencia e incluso llegó a bebérselo durante un juicio. Dos veces ocurrió que estaba tan ebrio que fue reprendido por el juez y mandado a casa. Su clientela pronto fue disminuyendo en cuanto se corrió la voz de que bebía. Sus antiguos amigos que no bebían le empezaron a abandonar. Antecedentes. El Sr. Gallego nació y creció en el sur de la India. Era el segundo de 5 hermanos. Su padre, jubilado, fue un secretario especial en el servicio administrativo de la India. Justo 6 meses antes de que ingresaran al Sr. Gallego su padre fue enviado al departamento de psiquiatría de un hospital a causa de un episodio de depresión. Cuando tenía 30 años, murió un hermano en un accidente de coche. El paciente fue un niño normal y su desarrollo desde la niñez a la adolescencia fue casi normal. Fue un buen estudiante en el colegio y la universidad, manteniéndose en el grupo del 20 % más alto de su clase. Poco después de obtener su licenciatura, comenzó a ejercer el derecho con un abogado ya establecido. Estuvo prometido a la edad de 29 años, pero su familia no le permitió casarse hasta que resolviera su problema con el alcohol. Las relaciones del Sr. Gallego con sus padres nunca fueron tan estrechas como las que mantenía con sus hermanos y hermanas, y tampoco pareció estar nunca en buena relación con otros miembros de su amplia familia. En cambio, sí mantenía unas buenas relaciones con sus colegas y tenía un amplio grupo de amigos que eran conocidos por su afición a la bebida. Se le podía describir como una persona de gran energía e iniciativa, que se ponía impertinente e irritable si alguien le criticaba por su afición a la bebida. Por otro lado, era bastante afectuoso. Nunca había estado enfermo de gravedad y en esta visita mantenía su primer contacto con un servicio de psiquiatría. Hallazgos en la exploración. El Sr. Gallego vestía adecuadamente. Llevaba ropa deportiva bien cuidada. Aparentaba la edad que tenía. Su estado de higiene personal era satisfactorio. Durante la entrevista parecía estar incómodo e inquieto, moviéndose continuamente en la silla. Parecía ansioso y sudoroso, con una expresión de alerta en la cara. Cooperó de manera total y se pudo establecer una buena relación con él. Tenía buena orientación espacial, temporal y personal. No existían déficits cognoscitivos no mnemónicos. En la exploración se apreció hepatomegalia y los análisis clínicos mostraron anemia.