Caso Cerrado Junio 0418b6e

S. Hematoloxía e Hemoterapia CHUS Dra. Natalia Alonso Vence 26-06-08

Varón joven con cuadro de malabsorción ?

Cuadro clínico

ρ Antecedentes personales:

• Varón ; 29 años • Ex-fumador • Intolerancia a la penicilina • Tb pulmonar (14 a)

tto. Pauta triple

ρ 1er Ingreso: enero 1997 • Clínica: dolor abdominal (6 días): difuso, cólico, naúseas, diarrea (4-11) • Exploración: moderados signos de deshidratación • P. complementarias: ρ Laboratorio: H1, BQ, proteinograma, VSG………. ρ Microbiología: hemocultivos, urocultivos……. ρ Pruebas de imagen: tránsito esofagogastroduodenal e intestinal, colonoscopia….

• Tratamiento : • Hidratación + dieta astringente + antidiarreicos ◊ ALTA

ρ 2º Ingreso: 8 días tras alta • Clínica: fiebre, tos, expectoración mucopurulenta • P. complementarias: ρ Rx tórax: condensación alveolar en lóbulo inferior izqdo Tto: Ceftriaxona + eritomicina ρ Estudio Sd. diarreico: • Inmuno: Acs. Antigliadina, ANA, antiendomisio, anticélula parietal: negativos • Test Schilling: normal • TC: moderada hepatoesplenomegalia, múltiples adenopatías < 1 cm raiz de mesenterio, retroperitoneo, cadenas ilíacas e inguinales • Biopsia hepática: leve infiltrado linfocitario en espacios porta inespecífico • Gastroscopia: mucosa duodenal atrófica • Biopsia duodenal: atrofia vellositaria subtotal con exocitosis linfocitaria e infiltrado plasmocitario en lámina propia

ρ 3er Ingreso: 15 días tras alta • Clínica: dolor abdominal agudo intenso,continuo, hemiabdomen drcho • Exploración: abdomen doloroso hemiabdomen drcho, con irritación peritoneal. Ausencia de peristaltismo • P. complementarias: • Rx. Abdomen: neumoperitoneo

Laparatomía Perforación yeyunal Resección segmentaria con anastomosis terminoterminal y exéresis de adenopatías mesentéricas

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Sd. diarreico • Leucocitosis leve • Anemia normocítica (10.9g/dL) • Hipoganmaglobulinemia • Dilatación asas yeyunales • Fólico ® • Fe

®

Enero 1997

ρ

1997

Neumonía • moderada hepatoesplenomegalia,

múltiples adenopatías < 1 cm raiz de mesenterio, retroperitoneo, cadenas ilíacas e inguinales • leve infiltrado linfocitario en espacios porta inespecífico • Duodeno: atrofia vellositaria subtotal con exocitosis linfocitaria e infiltrado plasmocitario en lámina propia

8 días del alta

Abdomen agudo • Perforación intestinal yeyunal

15 días del alta

Diagnóstico diferencial de diarrea: Enfermedades Infecciosas Bacterianas Salmonella Shigella E. Coli Campylobacter Yersinia Clostridium difficile Gonorrea Chlamydia trachomatis Enf. Whipple ¿esprue tropical? Parasitarias Amebiasis Isospora Trichuris trichura Anquilost. strongyloides

Hongos Histoplasmosis Candidiasis Aspergilosis Virus CMV VIH VHS

Micobacterias

TB M. avium

Diagnóstico diferencial de diarrea: Enfermedades no Infecciosas ρ Fármacos /Químicos: • fosfosoda • cocaína • quimioterapia ρ Neoplasias: • Ca. Metastásico • Ca. Ileon • Tumor carcinoide • Mastocitosis • Enfermedad de Hodgkin • Linfomas no Hodgkin

ρ Enfermedades inflamatorias: • colitis colagenosa • colitis isquémica • enteritis por RT • Sd. de Bechet • esprue tropical?

• esclerodermia • sarcoidosis • Colitis ulcerosa • Enf de Crohn • Enf celiaca

Enfermedad celíaca ρ Esprue= enteropatía sensible a gluten ρ Etiología desconocida. Suele aparecer 1-2 décadas. ρ Cursa con remisiones y exacerbaciones espontánea ρ Diagnóstico: Acs antiendomisio IgA + biopsia duodeno-yeyuno: reducción de altura de vellosidades con hiperplasia de las criptas y aumento de linfocito intraepiteliales. ρ Responden a retirada del gluten de la dieta.

Enfermedad de Crohn ρ 40-55% afecta ID + colon. 40% afecta a ileon ρ Afectación transmural y segmentaria. Endoscopia: úlceras lineales rodeadas de mucosa edematosa: aspecto empedrado ρ 60-70% + para ASCA y 5-10% + pANCA ρ Histología: ulceras aftoides + abscesos crípticos focales, granulomas no caseificantes + agregados linfoides subserosos /submucosos

Linfomas extranodales intestinales primarios ρ Entidad poco frec (1-4%): gástricos, ID, colon ρ LINFOMAS DE FENOTIPO B 1.- LNH tipo MALT bajo grado 2.- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado= linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas a 3.- Poliposis linfomatoide: linfoma del manto 4.- Linfoma de Burkitt y Burkitt-like 5.- Otros: equivalentes a los linfomas ganglionares ρ LINFOMAS DE FENOTIPO T 1.- Linfoma T intestinal asociado a enteropatía 2.- Linfoma T intestinal no asociado a enteropatía: linfomas T periféricos. ρ LINFOMAS NK

Linfomas extranodales intestinales primarios ρ LINFOMAS DE FENOTIPO B 1.- LNH tipo MALT bajo grado 2.- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado= linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas α 3.- Poliposis linfomatoide: linfoma del manto 4.- Linfoma de Burkitt y Burkitt-like 5.- Otros: equivalentes a los linfomas ganglionares Φ Suelen diagnosticarse en estadíos localizados Φ Localización más frecuente: ileon y colon Φ Clínica: obstrucción abdominal, dolor. Raro fiebre o diarrea Φ Endoscopia: grandes masas tumorales localizadas Φ Peor pco que sus homólogas gástricos, pero mejor que los de fenotipo T

Linfomas extranodales intestinales primarios ρ LINFOMAS DE FENOTIPO T 1.- Linfoma T intestinal asociado a enteropatía 2.- Linfoma T intestinal no asociado a enteropatía: linfomas T periféricos. Φ 70% tienen enfermedad multifocal. 30% estadíos avanzados. Φ Localización más frecuente: yeyuno e ileon proximal: úlceras macroscópicas circunferenciales Φ Clínica: fiebre + diarrea. 〈 % perforación intestinal ΦHistología: infiltrado inflamatorio intenso con necrosis e incluso granulomas. Puede confundirse con EII. Acúmulo de linfocitos intraepiteliales CD3+ (cito) CD7+, CD4-, CD103+. Un 50% son CD8+ Φ Pco muy malo: supervivencia 15% a 5 años.

Linfomas extranodales intestinales primarios: LINFOMAS DE FENOTIPO B 1.- LNH tipo MALT bajo grado: gástrico > intestino delgado > area ileocecal > colon > esófago leve predominio femenino; 50 años gástrico: asociación a infección crónica por Helicobacter pylori asociación con Síndromes de inmunodeficiencia y autoinmunes e hiperplasia nodular linfoide • Macrosc.: úlceras unifocales o masas infiltrantes, ppalmte región ileocecal más que ID o colon • Histología: folículos linfoides reactivos rodeados por centrocitos de pequeñomediano tamaño con invasión de glándulas formando “complejos linfoepiteliales”

• • • •

Bajo grado

Alto grado

Linfomas extranodales intestinales primarios: LINFOMAS DE FENOTIPO B 2.- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (IPSID)= linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas α: infiltración de pared gastrointestinal, ppal ID. Raro hepato-esplenomegalia áreas del mediterráneo; niños y adultos jóvenes, predominio masculino anorexia,dolor abdominal, diarrea 2ª malabsorción, enteropatía pierde-proteínas hipoganmaglobulinemia. Se requiere Ac-anti IgA específico para detectar la IgA aberrante por IFE • Macrosc.: infiltración difusa en ID • Histología: de linfocitos pequeños y células plasmáticas que secretan una cadena pesada de Igs al perder su asociación con la cadena ligera • • • •

• nivel socioeconómico bajo • infecciones parasitarias •Campylobacter jejuni •HLA-Aw 19, HLA-B12, HLA-9

Linfomas extranodales intestinales primarios: LINFOMAS DE FENOTIPO B 3.- Poliposis linfomatoide. LNH del manto • cualquier zona tracto GI (colon,ID) pero estómago y duodeno es raro • infiltración difusa con múltiples lesiones polipoides

• se puede afectar en estadíos precoces de la enfermedad y en zonas

endoscópicamente normales • diseminación frecuente a ganglios abdominales, hígado, bazo, médula ósea • curso agresivo y de mal pco. • Histología: igual que manto ganglionar. Infiltrado denso monomorfo de linfocitos hendidos, organizados en un patrón nodular o de infiltración difusa de la mucosa alternando con áreas de normalidad

Linfomas extranodales intestinales primarios: LINFOMAS DE FENOTIPO B 4.- LNH BURKITT o BURKITT like • Dolor abdominal, abdomen agudo y clínica de perforación o de obstrucción •Macrosc.: Válvula ileocecal y recto como masa tumoral con/sin ulceración

• Histología: patrón “cielo estrellado”

Linfomas extranodales intestinales primarios: LINFOMAS DE FENOTIPO B 5.- LNH folicular intestinal primario • < 7%; más frecuente en mujeres • lesiones unifocales ppalmte en ID y la mayoría son estadíos localizados • Histología: igual que LNH folicular ganglionar

Linfomas extranodales intestinales primarios: LINFOMAS DE FENOTIPO T ρ- LNH T asociado a enteropatía • Macrosc: frec en yeyuno, sólo o en combinación con otras áreas GI. Grandes úlceras en ausencia de masa bulky o masas infiltrativas. Frecuentes adenopatías mesentéricas . Similar a enfermedad celíaca: atrofia vellosidades + hiperplasia criptas •Histología: aumento linfocitos T intraepiteliales (céls de mediano-gran tamaño con evidente) ρ- abundante LNH T nocitoplasma asociadoy nucleolo a enteropatía

Clínica

Edad

EIID

MALT Intestinal Occidental L. T Asociado Enteropatía

Localizac

Macrosc

Yeyuno Malabsorc

Jóvenes

Diarrea

Hombres

Mediterrán Enf. Autoinmun.

Edad Obstrucción avanzada

Enf. Celíaca

6ª-7ª década

Histolog Linfoplasm

Engrosam. C. Plasmát. Ganglios mesentéric difuso . Unifocal Ileocecal

Les. aisladas

Ganglios mesentéric . Yeyuno Grandes úlceras Múltiple Ganglios mesentéric

MALT Cels. Pleomórfic. Cels. Media Grandes

Diagnósticos más probables

ΦEnfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado= linfoma mediterráneo=enfermedad de las cadenas pesadas α Φ LNH T periférico no asociado a enteropatía

Enfermedades infecciosas

Negativos Salmonella

Brucella

Campylobacter

Clostridium

lámina propia masivamente ocupada por macrófagos espumosos de citoplasma claro, microvacuolado y basófilo, que la expanden y pueden llegar a alterar la estructura vellositaria, provocando cierto grado de atrofia vellositaria.

Tropheryma whippelii. Afecta sobre todo a ileon terminal Ulceraciones en la mucosa, invasión por neutrófilos con engrosamiento de la pared del ileon Dgco: serológico.

Yersinia

Enfermedades infecciosas: TB • Inmunodeprimidos. • Endosc: múltiples úlceras circulares+ pequeños pólipos sesiles + pequeños divertículos. • Localización: yeyuno-ileon-ileocecal • Biopsias: granulomas caseosos rodeados de linfocitos. • Dgco: Mantoux+. BAAR+. PCR/cultivo

Cuadro clínico ρ 1er Ingreso: enero 1997 • Hemograma: leucocitos 11880 x 109/L( neutrófilos 78%,linfocitos 10.3%), plaquetas 443x109/L, Hb 10.9 g/L, VCM 91.7 fL • VSG: 2 mm/1ª hora • E. coagulación: TP 14.7 seg.,67%; TTPa 37 seg.,fibrinógeno 6 g/L • BQ: glucosa 80 mg/dL, proteínas 59 g/L, urea 173 mg/dL, creatinina 2.3 mg/dl, Na 136 mmol/L, K 4.7 mmol/L, Ca 7.4 mg/dL, colesterol 92 mg/L (HDL 39 mg/dL, LDL 130 mg/dL)Tg 29 mg/L, BR 0.7 mg/dL, GOT 14U/L, GPT 10 UI/L, GGT 78 UI/L, fosfatasa alcalina 96 UI/L, LDH 200 UI/L • Proteinograma: albúmina 3,2 g/L, α1-globulina 1.3 g/L, α2-globulina 4 g/L, β-globulina 6.7 g/L, γ-globulina 10.3 g/L. • E. del hierro: Fe 10µg/dL (15-30). B12 208 pg/mL (200-950). Folato: 1.9 ng/mL (317)

Cuadro clínico ρ 1er Ingreso: enero 1997 • Hemocultivos, urocultivo, coprocultivo, examen parásitos heces: negativos • Serología: Salmonella, Brucella, VIH : negativos

Cuadro clínico

ρ 1er Ingreso: enero 1997

• Tránsito esofagastroduodenal: dilatación de las asas yeyunales con edema de pliegues intestinales

• Colonoscopia: no lesiones patológicas

Linfomas extranodales intestinales primarios