Case Sle Pdl.docx

Laporan Kasus

SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOSUS

Oleh: Rati Amira Lekabreda, S.Ked

04054821820010

Nadia Mutiara, S.Ked

04084821820007

Pembimbing: dr. Surya Darma, SpPD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSMH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Judul Systemic Lupus Eritematosus

Oleh: Rati Amira Lekabreda, S.Ked Nadia Mutiara, S.Ked Telah diterima sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Junior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang, Periode 26 November 2018 – 4 Februari 2019.

Palembang, Desember 2018 Pembimbing

dr. Surya Darma, SpPD

2

KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan berkat dan karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Systemic Lupus Eritematosus”. Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat mengikuti ujian pada Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang. Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Surya Darma, SpPD selaku pembimbing dalam penulisan laporan kasus ini, serta kepada semua pihak yang telah membantu hingga tulisan ini dapat diselesaikan. Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Mudah-mudahan tulisan ini dapat memberi ilmu dan manfaat bagi yang membacanya.

Penyusun

3

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................... 1 KATA PENGANTAR ............................................................................................... 2 DAFTAR ISI .............................................................................................................. 3 BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 4 BAB II LAPORAN KASUS.................................................................................... 5 BAB III TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................................14 BAB IV ANALISIS KASUS .....................................................................................40 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................42

4

BAB I PENDAHULUAN Sistemic Lupus Eritematosus (SLE) adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan terjadinya kerusakan jaringan dan sel-sel oleh auto antibodi patogen dan kompleks

imun.

Penyakit

ini

merupakan

penyakit

multisistem

yang

bermanifestasi sebagai “lesi kulit seperti kupu-kupu” di wajah, perikarditis, kelainan ginjal, artritis, anemia, dan gejala-gejala susunan saraf pusat.1 Insiden tahunan SLE di Amerika serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk, sementara prevalensi SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk, dengan rasio jender wanita dan laki-laki antara 9-14:13. Belum terdapat data epidemiologi SLE yang mencakup semua wilayah Indonesia. Data tahun 2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, didapatkan 1.4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam, sementara di RS Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 pasien SLE atau 10.5% dari total pasien yang berobat ke poliklinik reumatologi selama 2010.2 Manifestasi klinik dari SLE beragam tergantung organ yang terlibat, dimana dapat melibatkan banyak organ dalam tubuh manusia dengan perjalanan.4 klinis yang kompleks dan sangat bervariasi dapat ditandai oleh serangan akut, periode aktif, terkendali, ataupun remisi. Morbititas dan mortalitas pasien SLE masih cukup tinggi, berdasarkan data yang diperoleh dari RSCM dari tahun 1990-2002 diperoleh angka kematian pasien dengan SLE hampir 5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Pada tahuntahun pertama mortalitas SLE berkaitan dengan aktivitas penyakit dan infeksi (termasuk infeksi M. tuberculosis, virus, jamur dan protozoa, sedangkan dalam jangka panjang berkaitan dengan penyakit vaskular aterosklerosis.5 Mengingat manifestasi klinis, perjalanan penyakit SLE sangat beragam, dan risiko kematian yang tinggi maka diperlukan upaya pengenalan dini serta penatalaksanaan yang tepat.

5

BAB II STATUS PASIEN I. IDENTIFIKASI PASIEN a. Nama

: Ny. NMH

b. Umur

: 39 tahun

c. Tanggal Lahir

: 21 Oktober 1979

d. Jenis Kelamin

: Perempuan

e. Agama

: Islam

f. Pekerjaan

: Buruh

g. Alamat

: Desa Suka Damai Dusun I, Pedamaran, Kab. Ogan Komering Ilir

h. No. Med Rec/ Reg : 1093922 i. Tanggal masuk RS : 3 Desember 2018

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) KeluhanUtama Sesak napas sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Keluhan Tambahan Sesak napas dan jantung berdebar-debar. Riwayat Penyakit Sekarang ± 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul disertai jantung berdebar-debar (+), rambut rontok (+), wajah memerah jika terkena sinar matahari (+), nyeri sendi (+), sariwan (+), berat badan menurun (+), nafsu makan biasa, BAK dan BAB biasa. Pasien tidak berobat. ± 1 minggu SMRS, os mengeluh sesak semakin memberat dan mengganggu aktivitas sehari-hari, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan emosi. Keluhan jantung semakin berdebar-debar (+), nyeri sendi (+), rambut rontok 6

(+), badan lemas (+), mengi (-), mual (-), muntah (-), dan demam (-). Pasien berobat ke praktik dokter spesialis penyakit dalam dan dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat ± 1 tahun yang lalu, os mengeluh mengalami nyeri menelan dan sariawan yang tidak kunjung sembuh. Kemudian berobat ke RSUD Kayu Agung selama 5 hari, keluhan dirasakan membaik. ± 1 bulan kemudian, keluhan nyeri menelan timbul kembali disertai rambut rontok, nyeri sendi diseluruh tubuh, nafsu makan dan berat badan menurun. Kemudian os dirawat di RSUD Kayu Agung selama 7 hari, namun keluhan dirasakan tidak membaik sehingga pasien memutuskan rawat jalan sebelum diagnosis dapat ditegakkan. 2. Riwayat kejang sebelumnya (-) 3. Riwayat kencing manis (-) 4. Riwayat darah tinggi (-) 5. Riwayat stroke (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat lupus disangkal Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum 1. Keadaan umum : Tampak sakit berat 2. Kesadaran

: Kompos mentis

3. Tekanan darah : 120/80 mmHg 4. Nadi

: 82 x/menit, irama reguler, isi cukup

5. Pernapasan

: 25 x/menit, regular, abdominotorakal

6. Suhu tubuh

: 36,6oC 7

b. Keadaan Spesifik 1. Kepala Normosefali, simetris, warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (+) bagian depan , distribusi tidak merata. Malar rash (+). 2. Mata Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (), pupil bulat isokor, RC (+), visus baik 3. Hidung Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-) 4. Mulut Bibir kering, sianosis (-), sariawan (+), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-) 5. Telinga Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (-), nyeri tekan mastoid (-) 6. Leher JVP (5+1) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-). 7. Thoraks Inspeksi

: Simetris, venektasi (-), retraksi (-), scar (-)

Paru 

Inspeksi

: Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri



Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-)



Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru



Auskultasi : vesikuler (+) Normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung 

Inspeksi

: Iktus cordis terlihat di ICS V LAA



Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V LAA



Perkusi

: Batas jantung atas ICS II Batas jantung kiri linea aksilaris anterior ICS V sinistra 8

Batas jantung kanan linea midclavicularis dekstra 

Auskultasi : HR = 82x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen 

Inspeksi

: Datar, venektasi (-), caput medusae (-), striae (+),

umbilicus tidak menonjol 

Palpasi

: lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah

arcus costae, lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), ballotement (-) 

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-

) 

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

9. Genitalia

: Tidak diperiksa

10. Ekstremitas

: Akral hangat (+), palmar pucat (-), vaskulitis (-), edema(-), sianosis (-), clubbing finger (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (3 Desember 2018) Pemeriksaan

Hasil

Unit

Nilai rujukan

Hemoglobin

6.7

g/dL

11.40-15.00

Leukosit

4.1

103/mm3

4.73-10.89

Eritrosit

2.16

106/ mm3

4.00-5.70

Hematokrit

20

%

35-45

Trombosit

182

103/µL

189-436

Basofil

0

0-1

Normal

Eosinofil

2

1-6

Normal

Neutrofil

71

50-70

Meningkat

Limfosit

21

20-40

Normal

Monosit

6

2-8

Normal

Albumin

2.6

g/dL

3.4-4.8

Ureum

28

mg/dL

16.6 - 48.5

HEMATOLOGI

Hitung jenis

KIMIA KLINIK

9

Creatinin

0,80

mg/dL

0.50-0.90

Calsium

8.0

mg/dL

8.4 – 9.7

Natrium

145

mg/dL

135-155

Kalium

3.2

mg/dL

3.5-5.5

V. Diagnosis Sistemic Lupus Erythematosus dengan manifestasi arthritis. VI. Diagnosis Banding Sindrom Steven Johnson

VII. Pemeriksaan Anjuran Ro. Thorax PA Darah perifer lengkap; Hemoglobin, Leukosit, Trombosit, Hematokrit, LED, Ureum, Kreatinin, Fungsi Hati dan profil lipid, ANA, Anti dsDNA, C3 dan C4.

VIII. Tatalaksana Non Farmakologis 

Istirahat



Diet



Edukasi

Farmakologis 

IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m



Metil prednisolon 1x16mg



CaCO3 500mg



Asam folat 3x1mg



Lansoprazole 1x30mg



Paracetamol 500mg (jika T≥38,5ºC)

IX. Prognosis Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

10

X. Follow Up Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur

4 Desember 2018 Sesak (+), jantung berdebar-debar (+), nyeri sendi (+) Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 mmHg 88 x/menit irama reguler, isi cukup 24 x/ menit 36,5 oC

Keadaan spesifik Kepala

Rambut hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (+), distribusi tidak merata. Malar rash (+), Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-), sariawan (+),

Leher

JVP (5+1) cm H2O Pembesaran KGB (-)

Thorax: Paru

Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-) Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Iktus cordis terlihat di ICS V LAA Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS V LAA Perkusi: Batas jantung atas ICS II Batas jantung kanan ICS LINE midclavicularis dekstra Batas jantung kiri ICS V linea axillaris anterior Auskultasi : HR = 88x/menit, reguler, murmur (), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Datar, venektasi (-), striae (+) Palpasi: Lemas, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), ballottement (-) Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal

11

Genitalia Tidak diperiksa Ekstremitas Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema(-) A P

SLE Non Farmakologis  Istirahat  Diet  Edukasi Farmakologis  IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit  Metil prednisolon 1x16mg  CaCO3 3x500mg  Asam folat 3x1mg  Lansoprazole 1x30mg  Paracetamol 3x500mg

Tanggal S

5 Oktober 2016 Sesak berkurang, nyeri dada rasa seperti dihimpit, badan lemas (+), nyeri sendi (+)

O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala

Tampak sakit berat Compos mentis 100/70 mmHg 80x/menit irama ireguler, isi cukup 20 x/ menit 36,5 oC

Rambut hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (+), distribusi tidak merata. Malar rash (+), Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-), sariawan (+),

Leher

JVP (5+1) cm H2O Pembesaran KGB (-)

Thorax: Paru

Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-) Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi: Iktus cordis terlihat di ICS V LAA Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS V LAA Perkusi: Batas jantung atas ICS II 12

Batas jantung kanan ICS LINE midclavicularis dekstra Batas jantung kiri ICS V linea axillaris anterior Auskultasi : HR = 80x/menit, reguler, murmur (), gallop (-) Abdomen

Inspeksi: Datar, venektasi (-), striae (+) Palpasi: Lemas, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), ballottement (-) Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal

Genitalia Ekstremitas A P

Tidak diperiksa Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema(-) SLE Non Farmakologis  Istirahat  Diet NB  Edukasi Farmakologis  IVFD asering : D5 (2:1) gtt xx/menit  Metil prednisolon 1x16mg  CaCO3 3x500mg  Asam folat 3x1mg  Lansoprazole 1x30mg  Paracetamol 3x500mg  KSR 1x600mg

13

BAB IV ANALISIS KASUS Pada pasien ini dapat ditegakan diagnosis dari identifikasi pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari identifikasi pasien, pasien berjenis kelamin wanita dengan usia 39 tahun, dimana epidemiologi dari systemic lupus eritematous (SLE) itu sendiri sering ditemukan pada wanita pada usia paling banyak 15-40 tahun yaitu pada masa reproduksi. Frekuensi pada wanita dibanding dengan laki-laki berkisar antara 5,5-9 : 1. Jadi jika dilihat dari jenis kelamin dan usia pasien dapat menjadi faktor risiko untuk kejadian penyakit SLE pada kasus ini. Penegakan diagnosis pada pasien ini berdasarkan gejala konstitusional yang dikeluhkan pasien, yaitu nyeri sendi, sering sariawan yang tidak sembuh, dan rambut rontok. Berdasarkan

kriteria menurut The America Rheumatism Association

(ARA), pada pasien ini dapat ditemukan beberapa kriteria yang memenuhi, yaitu: 1. Kriteria untuk kelainan kulit - Alopecia (+) - Malar rash (+) - Stomatitis (+) - Fotosensitivitas (+) dimana wajah menjadi ruam merah ketika terkena cahaya matahari 2. Kriteria Sistemik - Arthritis (+) 3. Kriteria Laboratorium - Leukopenia (+) - Trombositopenia (+) Pada pasien ini telah ditemukan 7 kriteria berdasarkan ARA sehingga diagnosis systemic lupus eritematous (SLE) sudah bisa ditegakkan dengan sensitifitas 95%. Pada kasus ini ditemukan nyeri sendi sehingga dapat ditegakkan diagnosis SLE manifestasi arthritis. Pada kasus ini juga ditemukan rambut rontok, sariawan dan malar rash.

14

Jadi berdasarkan hasil temuan dari anj amnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien pada kasus ini didiagnosis dengan SLE dengan manifestasi arthritis.

15

DAFTAR PUSTAKA 1.

Isbagio H, Albar Z, Kasjmir YI, et al. 2015. Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al, editor. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi keenam. Jakarta: Interna Publishing; 2565-2579.

2.

Yoga I Kasjmir, dkk. 2011. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritemaotosus Sistemik. Perhimpunan Reumatologi Indonesia; Jakarta.

3.

NN. Lupus dan Penatalaksanaannya. 2010. Dikutip dari : http://www.research.ui.ac.id/v1/images/stories/lupus/Lupus%20dan%20penat alaksanaannya.pdf

4.

NN. 2009. Kehamilan dengan Lupus Eritematosus Sistemik. Dikutip dari : http://digilib.unsri.ac.id/download/Lupus%20eritematosus.pdf

5.

Mok CC, Lau CS. 2003. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus page. J Clin Pathol; 481-490.

16