Case Report F 25.0.docx

CASE REPORT SEORANG PRIA 58 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK (F 25.0) Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Pembimbing : dr. Adriesthi Hardaetha, Sp.KJ, MH

Diajukan Oleh : Zammira Mutia Zatadin J510185034

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2019

STATUS PASIEN

I.

II.

Identitas A. Nama

: Tn. S

B. Usia

: 58 tahun

C. Jenis Kelamin

: Laki-laki

D. Alamat

: Polokarto

E. Suku

: Jawa

F. Agama

: Islam

G. Status Pernikahan

: Sudah menikah

H. Pendidikan Terakhir

: S1

I. Pekerjaan

: Guru SD

J. Tanggal Masuk RS

: 29 Januari 2019

K. Tanggal Pemeriksaan

: 6-7 Februari 2019

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien didapatkan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis. Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan di Bangsal Wisanggeni pada tanggal 6 Februari 2019. Alloanamnesis dilakukan dengan istri pasien Ny. M usia 48 tahun, pendidikan terakhir SMK dan bekerja sebagai penjahit di rumah. A. Keluhan Utama Pasien dibawa ke IGD RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta karena tidak bisa tidur selama 2 hari. B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Autoanamnesis Saat ditemui di depan kamar pasien, pasien terlihat berpakaian rapih dan bersih dengan atasan batik dan bawahan sarung serta berkopyah dan tidak menggunakan sandal. Penampilan pasien tampak sesuai dengan umur dengan perawatan diri yang cukup. Ketika dilakukan pemeriksaan, pasien duduk di kursi depan kamar dengan tenang sembil memakan nasi sayur. Pasien menjawab spontan dan sesuai dengan semua pertanyaan yang diberikan. Pasien terlihat tampak antusias dan penuh perhatian. Kontak mata cukup baik dengan pemeriksa.

Pasien mengatakan saat itu perasaannya sedang bahagia. Pasien menunjukkan ekspresi yang bahagia pula. Pasien merasa bahagia karena pasien mengakui sebentar lagi akan dilantik menjadi Presiden. Pasien merasa sangat percaya diri. Bagi pasien, menjadi presiden adalah satu-satunya jalan untuk bisa menjadi orang kaya dan bisa membeli apa saja yang pasien inginkan. Pasien ingin membeli sekaligus menguasai pulau Jawa. Sudah sejak lama pasien bercita-cita menjadi pejabat tinggi dan orang yang dipandang, seperti Ketua DPR dan Presiden. Pasien mengakui saat ini masih berstatus PNS yaitu sebagai Guru SD kelas 1 yang mengajar mata pelajaran Bahasa Indonesia. Namun, pasien mengatakan bahwa sebenarnya dirinya menguasai semua mata pelajaran dan pernah menjuarai olimpiade berbagai mata pelajaran di kancah internasional ketika pasien masih bersekolah. Jika ada muridnya yang bertanya diluar mata pelajaran yang diajarkan, pasien mengaku mampu menjawab dengan benar. Kadang-kadang, pasien merasa jenuh dan bosan dengan pekerjaannya karena upah yang diberikan tidak bisa menjadikannya kaya raya, tetapi hal itu tidak menjadikan pasien berhenti bekerja. Pasien mengatakan sejak sebelum menikah tahun 1990 hingga sekarang aktif mengikuti pengajian keliling oleh Kyai S diberbagai kota seperti Ngawi dan Magelang. Pengajian diikutinya tiap seminggu 3x pertemuan, dari ba’da maghrib hingga dini hari. Pasien mengaku diajak oleh teman dekatnya. Pasien sering mengajak istri untuk ikut, namun istri selalu menolak. Meskipun istri selalu melarang pasien untuk ikut pengajian, pasien tetap nekat pergi tanpa pernah pamit. Pasien mempercayai bahwa dengan mengikuti pengajian tersebut akan membawa “rejeki nomplok”, yang suatu hari dapat menjadikan pasien sebagai Presiden. Bagi pasien, menjadi Presiden tidak perlu sekolah berpendidikan tinggi, yang dibutuhkan hanyalah uang yang banyak. Pasien berkeyakinan bahwa dirinya merasa diberikan kekuatan oleh sang Kyai melalui doa-doa yang ditiupkan ke kepala pasien. Kekuatan tersebut diyakini oleh pasien dapat menjadikan dirinya lebih berkharisma saat nantinya menjabat sebagai Presiden. Pasien menyangkal mendengar suara atau melihat bayangan, yang tidak bisa didengar atau dilihat oleh orang lain, maupun mendengar suara dari suatu benda atau bagian tubuhnya. Pasien juga menyangkal isi pikirannya bergema dalam kepalanya, diketahui oleh orang lain, ditarik keluar maupun disisipi kedalam oleh

sesuatu dari luar dirinya. Perasaan dirinya seperti dikejar-kejar, diawasi, dipengaruhi oleh kekuatan dari luar maupun perasaan mengenai diri dan lingkungannya tampak aneh, tidak nyata atau tidak biasa disangkal. Pasien menyangkal pernah memperlihatkan alat kelaminnya di tempat umum. Pasien tidak pernah merasa sedih. Pasien selalu bersemangat untuk mencapai impiannya menjadi Presiden. Pasien mendeskripsikan bahwa dirinya adalah orang yang pekerja keras dan pantang menyerah. Pasien mengaku tidak pernah lupa meninggalkan ibadah sholat dan selalu mengerjakannya tepat waktu. Setelah sholat, pasien juga tidak pernah lupa berdoa, terutama berdoa untuk menjadi orang kaya seperti Presiden. Pasien mengaku selalu dapat tidur dengan nyenyak dan bermimpi indah menjadi seorang Presiden ataupun Ketua DPR. Pasien merasa selalu tidur cukup, mulai jam 9 malam sampai 3 pagi, lalu pasien bangun untuk melaksanakan sholat tahajud. Pasien menyangkal sulit tidur hingga berteriak-teriak sampai berkeliling kampung. Pasien merasa hidupnya nyaman-nyaman saja, tidak pernah ada masalah dengan pekerjaan, keluarga, rumah tangga, maupun kerabat dekatnya. Pasien menyangkal pernah mengamuk maupun mencelakai diri atau orang lain. Namun sekitar 3 tahun yang lalu, pasien mengaku pernah mencoba menghantam kaca mobil tak dikenal hingga retak, karena pasien merasa senang. Pasien mengaku masih sering mengikuti rapat maupun kerja bakti setiap 2 bulan sekali di desanya. Pasien juga mengaku masih hobi bermain badmintoon bersama istri dan anak keduanya setiap minggu pagi. Pasien masih dapat mengingat sekaligus menyebut tempat pasien bersekolah dari SD hingga S1, menu sarapan paginya serta 3 kata benda (bolabunga-buku) yang disebutkan oleh pemeriksa saat itu dan ditanyakan kembali beberapa menit kemudian. Pasien dapat menyebutkan bentuk lantai ruangan tersebut. Pasien juga masih dapat berhitung pengurangan dengan benar, meskipun sedikit ada keterlambatan dalam menjawab pertanyaan dan pasien masih dapat membuat persamaan-perbedaan dari buah apel dan jeruk. Pasien masih mengenal siapa istrinya, siapa pemeriksa, mengetahui dimana pasien sedang berada, waktu saat dilakukan pemeriksaan dan situasi saat itu. Pasien mengatakan bahwa bila dirinya menemukan dompet ditengah jalan yang berisi uang 1 juta, pasien akan

mengembalikan dompet tersebut kepada pemiliknya, namun pasien mungkin akan mengambil sebagian dari uang tersebut sebagai tabungan menjadi Presiden kelak. Pasien juga mengatakan bahwa bila dirinya terjebak pada suatu kebakaran di dalam ruangan, pasien langsung mengambil air untuk memadamkan api. Pasien mengatakan alasan dirinya datang ke rumah sakit karena adanya luka basah (namun saat ini luka sudah kering) berbentuk lingkaran tak beraturan pada punggung tangan kirinya, setelah terkena bambu 2 minggu SMRS. Pasien mengaku sudah yang ketiga kalinya ini dibawa ke rumah sakit dengan keluhan luka tersebut dan rutin kontrol berobat setiap 1 bulan sekali. Pasien menyangkal adanya sakit yang berhubungan dengan kejiwaannya. Keluhan lain seperti gula tinggi diakui oleh pasien sejak setelah menikah. Pasien menyangkal pernah mengalami kejang maupun trauma kepala. Pasien menyangkal pernah atau sedang mengkonsumsi obat terlarang, alkohol maupun merokok. 2. Alloanamnesis Ny. M selaku istri pasien mengatakan bahwa hal ini bermula sejak Desember 2006. Pasien merupakan seorang suami sekaligus ayah dari 2 anak, yang bekerja sebagai Guru SD kelas 1 mata pelajaran Bahasa Indonesia. Pasien tidak mempunyai kemampuan dalam bidang mata pelajaran lainnya, selain Bahasa Indonesia. Menurut Ny. M, pasien tidak pernah mengikuti perlombaan apapun selama pasien bersekolah. Ny. M mengatakan pasien mengeluhkan sering sulit tidur sejak tahun 2006 (pertama kali masuk RSJD) disertai perubahan perilaku pasien yang awalnya kesehariannya pendiam, menjadi cerewet atau banyak bicara, hingga berbicara sendiri dan berteriak-teriak tidak jelas. Yang dibicarakan dan diteriakkan sangat ngelantur, mengandai-andai yang tidak masuk akal seperti salah satunya “Awakku presiden, Pulau Jowo kabehe iki duweku...” begitu seterusnya. Setiap diatas jam 10 malam, jika pasien tidak sedang mengikuti pengajian, pasien berkeliling kampung dengan tampak gembira dan semangat menggebu-gebu hingga larut malam sambil berteriak-teriak tentang pengandaiannya, sehingga mengganggu tetangga yang sedang beristirahat. Ny. M mengakui bahwa pasien sudah ketiga kali ini masuk RSJD. Hal ini berawal dari sejak sebelum menikah, pasien telah mengikuti pengajian yang dirasa

Ny. M adalah pengajian “sesat” dengan Kyai yang abal-abal, mengajarkan ilmu agama yang tidak benar, sehingga Ny. M selalu melarang pasien untuk ikut, tetapi pasien selalu membantah dan kekeuh untuk tetap mengikuti pengajian tersebut. Ny. M mengatakan pasien selalu pulang larut malam dengan kondisi berbicara sendiri (seperti yang dijelaskan sebelumnya). Hingga tahun 2006, akhirnya pasien dibawalah ke RSJD Surakarta. Ketika di RSJD, selain mengatasi keluhan psikisnya, baru diketahui bahwa ternyata gula darah pasien tinggi. Setelah dibolehkan pulang dari RSJD, pasien bersikap normal kembali yaitu menjadi pendiam seperti sebelum sakit dan tidak pernah lupa untuk rutin berobat kejiwaannya di DKK Sukoharjo dan gula darahnya di RS Nirmalasuri tiap 1 bulan. Namun beberapa tahun kemudian, antara tahun 2013-2015 (Ny. M mengaku agak lupa), pasien mulai sulit untuk diajak kontrol kembali karena pasien merasa sudah sehat dan buang-buang waktu untuk pergi kontrol, alhasil pasien mulai kambuh kembali perlahan dan terlihat jelas pada tahun 2016, yaitu berbicara sendiri, berteriak-teriak, berkeliling desa saat malam hari dan aktif mengikuti pengajian kembali. Pada tahun itu, pasien juga pernah menghantam kaca mobil orang lain secara tiba-tiba yang membuat punggung tangan kiri pasien terluka. Saat menghantam kaca mobil, Ny. M mengakui bahwa pasien saat itu dalam kondisi biasa saja, tidak mengamuk, malah justru tampak bahagia. Hingga akhirnya pasien dibawa kembali ke RSJD. Kemudian, pada tahun 2019 (saat ini), pasien juga mengalami keluhan serupa sejak kurang lebih 1 bulan SMRS dan diperparah sejak 1 minggu SMRS. Ny. M mengatakan pasien terlihat tidak bisa tidur dan membuat gaduh tetangga yang sedang beristirahat di malam hari selama 2 hari berturut-turut. Pasien langsung dilarikan ke IGD oleh istri dan kedua tetangganya. Saat di IGD, Ny. M mengatakan pasien terlihat berbicara sendiri tidak jelas. Ny. M mengakui ketika di rawat inap di Bangsal Kresna, pasien selalu memperlihatkan alat kelaminnya pada salah satu pasien perempuan yang ada di bangsal tersebut. Hal itu terjadi sekitar 3 kali. Ny. M mengaku berawal dari pasien perempuan tersebut menggoda suaminya, sehingga memicu suaminya untuk memperlihatkan alat kelaminnya. Hingga seterusnya, suaminya berperilaku seperti itu kembali ketika setiap melihat pasien perempuan siapa saja. Pada akhirnya, pasien dipindahkan ke Puntadewa. Namun, pengakuan dari perawat bangsal

tersebut, disana pasien juga tampak sesekali memperlihatkan alat kelaminnya didepan Mahasiswi PKL yang sedang bertugas di bangsal tersebut. Kemudian, pasien dipindahkan ke Bangsal Wisanggeni hingga sekarang dan sudah tidak lagi menampakkan alat kelaminnya di tempat umum. Pasien masih bisa bekerja dan beraktivitas seperti biasanya serta bersosialisasi baik dengan orang lain, namun Ny. M mengatakan pasien pernah ditegur sekali oleh Kepala Sekolah karena pasien tidak selesai tepat waktu dalam memasukkan nilai ujian siswanya. Menurut Ny. M, pasien sering merasa tidak pernah bersyukur dengan hasil kerja kerasnya, dimana pasien selalu tidak puas dengan upah yang didapat. Ny. M mengaku pasien adalah sosok kepala keluarga yang pekerja keras dan bertanggung jawab, tidak pernah ingin istri dan anakanaknya menderita, sehingga pasien bercita-cita ingin menjadi Presiden atau Ketua DPR, agar bisa kaya raya. Pasien tidak pernah meninggalkan sholat wajib. Namun untuk sholat tahajud dan berdoa usai sholat jarang pasien lakukan. Pasien juga tidak pernah mengamuk. Sehari-hari, pasien masih dapat makan dan mandi sendiri tanpa harus disuruh. Pasien menjawab dimana pasien bersekolah dari SD hingga S1 dan menu sarapan paginya dengan benar. Pasien masih ingat dengan keluarga, tetangga dan teman dekatnya. Keluhan pasien lainnya yang berkaitan dengan gula darah tinggi seperti banyak makan, minum, buang air kecil, kenaikan berat badan tanpa jelas disangkal. Keluhan medis lain seperti tensi tinggi, sesak nafas, batuk menahun, demam, nyeri kepala, mual dan muntah disangkal. Riwayat pasien kejang dan trauma kepala disangkal. Riwayat pasien pernah atau sedang mengkonsumsi obat terlarang, alkohol maupun rokok juga disangkal. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri a. Tahun 2006

: Sulit tidur, berbicara sendiri, berteriak-teriak

b. Tahun 2016

: Sulit tidur, berbicara sendiri, berteriak-teriak

2. Riwayat Gangguan Medik a. Riwayat asma

: Disangkal

b. Riwayat hipertensi

: Disangkal

c. Riwayat diabetes melitus : Diakui

3. Riwayat Gangguan Neurologik a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal b. Riwayat trauma kepala

: Disangkal

c. Riwayat kejang

: Disangkal

4. Riwayat Penggunaan Zat A. Riwayat merokok

: Disangkal

B. Riwayat alkohol

: Disangkal

C. Riwayat NAPZA

: Disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi 1. Riwayat Perinatal dan Prenatal Pasien menjelaskan bahwa pasien lahir cukup bulan secara spontan di bidan dan menangis spontan. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya dan tidak ada gangguan perkembangan, imunisasi lengkap. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas Sampai Remaja) Pasien mempunyai banyak teman untuk bersosialisasi, pasien merupakan seseorang yang pendiam. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Guru SD kelas 1 mata pelajaran Bahasa Indonesia. b. Riwayat Perkawinan Sudah menikah tahun 1990. c. Riwayat Pendidikan Tamat S1 di salah satu Universitas Negeri, Prodi Pendidikan Bahasa Indonesia. d. Agama Islam, tidak pernah meninggalkan sholat wajib.

e. Aktivitas Sosial Berkomunikasi dengan lingkungan sekitar secara baik, pasien punya banyak teman. f. Riwayat Pelanggaran Hukum Tidak ada. g. Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal bersama istri dan anak keduanya. h. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara, dari riwayat keluarga pasien tidak terdapat keluhan serupa pada keluarganya. E. Genogram

III.

Pemeriksaan Status Mental A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang pria 58 tahun, penampilan rapi, tampak sesuai usia, perawatan diri baik. 2. Pembicaraan a. Kuantitas : Meningkat (talk active) b. Kualitas

: Spontan, intonasi normal, volume cukup, artikulasi jelas

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif.

4. Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif. B. Kesadaran 1. Kuantitatif

: GCS E4 V5 M6

2. Kualitatif

: Compos mentis, berubah

C. Alam Perasaan 1. Mood

: Euforia

2. Afek

: Luas

3. Keserasian

: Serasi

4. Empati

: Dapat diraba-rasakan

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi

: Tidak didapatkan

2. Ilusi

: Tidak didapatkan

3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan 4. Derealisasi

: Tidak didapatkan

E. Proses Pikir 1. Bentuk pikir

: Non realistik

2. Arus pikir

: Logorrhea, relevan

3. Isi pikir

: Fikiran disisipi (thought insertion), waham kebesaran

F. Kesadaran Kognisi 1. Orientasi a. Orang

: Baik

b. Tempat

: Baik

c. Waktu

: Baik

d. Situasi

: Baik

2. Daya Ingat a. Jangka Segera

: Baik

b. Jangka Pendek

: Baik

c. Jangka Panjang

: Baik

3. Kemampuan Abstrak

: Baik

4. Kemampuan Visuospasial

: Baik

5. Daya Konsentrasi dan Perhatian a. Konsentrasi

: Baik

b. Perhatian

: Baik

6. Kemampuan Menolong Diri

: Baik

G. Daya Nilai 1. Nilai Sosial

: Baik

2. Uji Daya Nilai

: Buruk

3. Penilaian Realita

: Buruk

H. Tilikan Diri Derajat I. Taraf Kepercayaan

IV.

:1 : Dapat dipercaya

Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan A. Status Interna 1. Keadaan Umum

: Baik

2. Tanda Vital a. TD

: 130/70mmHg

b. Nadi

: 78 x/ menit

c. RR

: 20 x/ menit

d. Suhu

: 36,8 0C

3. Status Gizi a. BB

: 60 kg

b. TB

: 162 cm

c. IMT

: 22,9 (normal)

d. Kesan

: Gizi cukup

4. Thorax a. Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

b. Palpasi

: Vocal fremitus kanan lebih lemah dibandingkan kiri

c. Perkusi

: Redup/sonor

d. Auskultasi

: Vesikuler menurun/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)

5. Abdomen

: Dalam batas normal

6. Ekstremitas

: Dalam batas normal

7. Gastrointestinal

: Dalam batas normal

8. Urogenital

: Dalam batas normal

9. Gangguan Khusus

: Tidak didapatkan

10. Lab a. GDP

: 288 mg/dL

b. 2JPP

: 425 mg/dL

c. Rontgen Thorax

: Efusi pleura pulmo dextra

B. Status Neurologis 1. Fungsi Kesadaran

: Compos mentis, GCS 15

2. Fungsi Sensoris

: Baik

3. Mata

: Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+

4. Motorik Refek Fisiologis

V.

VI.

Refleks Patologis

+

+

-

-

+

+

-

-

Daftar Masalah A. Organobiologik

: Diabetes melitus tipe II dan efusi pleura

B. Psikologik

: Gangguan alam perasaan dan gangguan proses pikir

Ikhtisar Penemuan Bermakna Adanya perubahan perilaku dan pembicaraan pada pasien. Pasien memiliki gangguan dalam suasana perasaan dan proses pikir. Pasien mengalami kebutuhan tidur yang berkurang, banyak bicara, berteriak-teriak sambil berkeliling desa, optimis yang berlebihan dan harga diri yang tinggi. Pasien memiliki fikiran yang disisipi (thought insertion) dan waham kebesaran. Pasien pernah mengalami riwayat serupa sebelumnya.

VII.

Diagnosis Multiaxial -

Axis I

: F 25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

-

Axis II

: Tidak cukup data

-

Axis III

: E00-G90 Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolik J00-J99 Penyakit sistem pernafasan

VIII.

IX.

Axis IV Axis V

: Masalah pekerjaan, masalah kepatuhan meminum obat : GAF 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

Diagnosis Banding -

F 31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

-

F 22.0 Gangguan waham menetap

Rencana Terapi A. Psikofarmaka 1. Haloperidol 3 x 5 mg tab 2. Trihexylphenidin 3 x 2 mg tab 3. Clozapine 2 x 50 mg tab 4. Sodium valproat 1 x 500 mg tab B. Terapi Interna 1. Metformin 3 x 500 mg tab 2. Glimepirid 2 mg – 2 mg – 0 tab 3. Furosemid 1 x 40 mg tab (k/p jika MAP >65 mmHg) C. Psikoterapi 1. Terhadap pasien -

Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping.

-

Motivasi pasien agar pasien minum obat teratur dan rajin kontrol.

-

Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.

-

Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivtas sehari-hari secara bertahap.

2. Terhadap keluarga -

Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien.

-

Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan pasien.

D. Terapi Lainnya 1. Diet DM 1700 kal

X.

Prognosis -

Qua ad Vitam

: Bonam

-

Qua ad Sanam

: Dubia ad bonam

-

Qua ad Fungsionam

: Dubia ad bonam