Cardiovascular C10

Cardiovascular-C10 Arteriopatiile acute Obstructia acuta este o urgenta chirurgicala, deoarece rapid dezvoltata nu permite dezvoltarea circulatiei colaterale. Cauzele obstructiei: Embolia arteriala: embolusul migrat din amonte poate fi reprezentat de: -un fragment de trombus (ca in cazul fibrilatiei atriale cronice); -un fragment calcar: stenoza mitrala veche in care valva se calcifica; -de la nivelul ei se pot desprinde fragmente preluate de torentul sangvin; embolusul poate fi de origine ateromatoasa-din placile de ateron ale arterelor mari se pot desprinde fragmente ce obstrueaza arterele mari sau mici; -embolusul poate fi lipidic: dupa mese bogate in grasimi, cand capacitatea de metabolizare a lor de catre ficat este depasita; lipidele circula nu ca acizi grasi liberi, ci sub forma de picaturi de grasimepicaturi embolice; -embolusul poate fi aeric: cauza poate fi iatrogena prin tehnici defectoase de perfuzie sau injectii intravenoase sau cauza poate fi pneumotorax extern (traumatism) sau endogen (bronsii-ectazii sau ruperea unor caverne, realizandu-se o continuitate intre calea aeriana si cea circulatorie). Embolia prin leziunea tunicii interne vasculare: urmata de formarea de trombusi. Embolia: spasmul arterial poate aparea datorita tulburarilor de motricitate ce insotesc starile de hipertonie timpatica, poate aparea in cadrul unor boli de sistem (fenomenul Raymond) sau poate aparea in flebite (se produce vasoconstrictie). Spasmul poate insoti fenomene trombolice sau embolice agravandu-se. Tabloul clinic al obstructiei acute: a).Durere caracteristica, intensa, aparuta brusc, constrictiva, intai localizata si apoi difuza. Aceasta durere fara cauza aparuta sperie bolnavul, acesta devinind agitat, putandu-se ajunge la sincopa. b).Impotenta functionala totala cu senzatie de frig si de amortire tarzie a segmentului distal. c).Tegumentele supraiacente au aspect cerat, sunt infiltrate si palide. d).Pulsul arterial de la nivelul obstructiei in aval dispare. e).Obstructia este insotita de manifestari neurologice supraadaugate (paralizii, anestezii, abolirea reflexelor). Tratamentul: trebuie instituit de urgenta; in functie de cauza obstructiei tratamentul este medical, chirurgical, mixt. Tratamentul medical: consta in anticoagulante initial cu actiune rapida (heparina), apoi, dupa inlaturarea obstructiei, derivati humorinici (trombo-stop). Tromboliticele: cele mai eficiente sunt cele locale (prin cateterism la nivelul obstructiei). Cele generale sunt streptokinaza si urokinaza. Se ma administreaza vasodilatatoare generale sau locale de tipul infiltratiilor cu novocaina (blocheaza receptorii simpatici). Antialgice si antibiotice: ca metode nursing-membrul inferior afectat va fi imobilizat in manson gipsat incomplet, captusit cu material moale. Tratamentul chirurgical: in situatiile foarte grave, ireversibile se realizeaza amputatia deasupra nivelului lezional ischemic. Embolectomia se face in cazul embolusului calcar. Endarterectomia se realizeaza astfel: se sectioneaza artera deasupra si dedesubtul obstructiei si se realizeaza implantarea unui grefon suturat termino-terminal; se realizeaza sectiuni laterale in peretele arterial; grefonul se sutureaza termino-lateral prin by-pass.

2 Grefonul poate fi: -de la acelasi pacient se preleveaza o safena superficiala sau un segment de vena de la un donator; -un segment arterial (de la donator); -din material sintetic. In toate situatiile se asociaza simpatectomie regionala. Arteriopatiile coronare Arteriopatiile coronare sunt alterari difuze in diferite grade ale tuturor tunicilor arteriale ce determina anoxie si deficit circulator in teritoriile irigate. Tunica medie este infiltrata, degenerata prezentand uneori calcificari. Adventicea prezinta leziuni inflamatorii ce determina producerea spasmelor simpatice ce agraveaza insuficienta circulatorie. Reducerea fluxului sangvin este lenta, permitand dezvoltarea circulatiei colaterale se explica lipsa formelor clinice chiar in obstructia completa. Si in obstructiile cronice poate aparea spasmul arterial care agraveaza starea bolnavului. Tabloul clinic: din punct de vedere clinic se descriu 4 faze: 1).Faza de latenta: lipsita de semne si simptome, boala fiind descoperita la un examen sistematic, intamplator. In aceasta faza obstructia este incompleta, iar capacitatea circulatiei colaterale este mare. 2).Faza de ischemie la efort: circulatia colaterala asigura necesitatea de repaus, dar in efort apar fenomene anoxice. Simptomul caracteristic este claudicatia intermitenta, caracterizata prin crampa la nivelul moletului sau in amonte in functie de obstructie, care restrange posibilitatea de mers a bolnavului. 3).Faza de ischemie permanenta (durerea de decubit): apare noaptea, in lipsa efectului adjuvant al gravitatiei si dispare la reluarea pozitiei sezand la marginea patului sau in ortostatism. 4).Faza de cangrena: insuficienta fluxului arterial antreneaza necroza tisulara. Aceasta apare initial la nivel distal, periunghial, este rapid extensiva progresand catre picior si gamba, avand mare capacitate de suprainfectie, in special la pacientii diabetici. Un alt risc al acestei faze sunt toxinele eliberate din focarele de necroza, determinand tulburari pana la soc toxic. Examenul clinic urmareste: a).Evaluarea starii trunchiurilor arteriale mari: se vor cerceta existenta pulsului arterial la diferite nivele. Se realizeaza auscultatia trunchiurilor arteriale pentru a evalua intensitatea fluxului sangvin. Se poate inregistra fonoarteriograma. Se realizeaza examenul oscilometric. b).Evaluarea starii circulatiei colaterale: se realizeaza termometrie fie prin recoltarea temperaturii cutanate (direct), fie prin inregistrarea temperaturii cutanate. Se realizeaza arteriorografie, aortografie. In cadrul bilantului paraclinic se poate aprecia importanta spasmului: prin oscilometrie dupa bai calde pentru spasmvasodilatare, prin infiltratii cu novocaina. Evolutia: -lenta: pe parcursul a catorva zeci de ani, bolnavul ramanand in stadiul de ischemie la efort si sfarsind prin boli cardiovasculare, accidente vasculare…; -progresiva: cu agravare in pusee. Arteriopatiile cronice sunt afectiuni generale; odata pus diagnosticul vor trebui cautate atingerile altor teritorii: coronarian; cerebral; ocular; renal; mezenteric; furcii aortice (bifurcatia aortei). Localizari: tibiala anterioara, tibiala posterioara, peroniera-in aceste situatii exista durere la nivelul piciorului si in teritoriul arterei respective. La nivelul arterei poplitee situatia este mai grava datorita evolutiei rapide catre cangrena (sunt prinse toate cele 3 trunchiuri

3 arteriale). La nivelul bifurcatiei aortice apar impotenta functionala si tulburari ischemice bilaterale. Cu cat nivelul este mai sus localizat la nivel abdominal, cu atat vor fi ischemiate si teritoriile visscerale (ramuri din aorta). Forme etiologice: Arteriopatia prin supraincarcare (ateromatoasa). Alte cauze: infectioase; arteriopatiile din sifilis; paludism (malarie); toxice (saturnismintoxicatiile cu plumb); diabet (cu frecventa scazuta dupa descoperirea insulinei; trombangeita Bulger-forma grava (arterita tanarului) cu evolutie rapida catre cangrena parcelara. Tratament: medical; igieno-dietetic; chirurgical; kinetoterapie. Tratamentul medical: -medicatie pe baza de sulf si iod; -vasodilatatoare (pe cale generala); -oxigen intraarterial (in situatii grave)-solutie oxigenata; -anticoagulante (de tip humorinic pentru combaterea hipercoagulitatii); -perfuzii rapide cu solutii clorurate normotone sau hipertone pentru marirea patului vascular. Tratamentul igieno-dietetic: se va urmari scaderea ponderala: -aport redus de grasimi; -lupta impotriva colesterolului; -scaderea diabetului cu urmarirea valorii glicemiei; -renuntarea la fumat; -igiena. Kinetoterapia: nu poate influenta factorul organic, dar poate lupta impotriva spasmului arterial. Trebuie asociata tratamentului medicamentos, avand ca efecte: -dezvoltarea circulatiei colaterale; -activarea circulatiei capilare si a nutritiei tisulare; -contribuie la intarzierea evolutiei bolii; -poate fi folosita pana la instalarea fazei de cangrena.