Capitulo 20 - Sangrado Del Tercer Trimestre

SANGRADO DEL TERCER TRIMESTRE Capitulo 20 Alrededor del 5% de mujeres describen sangrado de cierto grado durante el embarazo, desde aquel caracterizado por presencia de algunas manchas hasta el sangrado profuso que puede llevar a la madre a la muerte. Sangrado mínimo puede ocurrir luego del acto sexual, presumiblemente relacionado con trauma por un ectocervix irritable. La tabla 20.1 muestran las causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo. El examen previo de PAP y examen del tracto genital inferior debería eliminar la posibilidad de neoplasmas del tracto genital inferior en la mayoría de casos. A veces sucede que las pacientes pueden confundir el sangrado de hemorroides o incluso hematuria con el sangrado vaginal, pero la diferencia es fácilmente distinguible por el examen Las dos causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo que requieren la mayor atención debido a la mortalidad materna y fetal asociada es la placenta previa y la desprendimiento placentario. Variadas características de estas entidades son comparadas en la tabla 20.2

Tabla 20.1 Causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo Vulva Cervicitis. Venas varicosas. Carcinoma. Rasgamientos o laceraciones. Intrauterina Vagina Ruptura uterina. Rasgamientos o laceraciones. Placenta previa. Cervix Abruptio placentae. Pólipo Vasa previa. Tejido glandular (normal).

Tabla 20.2 Características de la placenta previa y abruptio placentae

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Características Magnitud de perdida sangre. Duración.

de

Molestia abdominal. Patrón de velocidad del corazón fetal en el monitoreo electrónico. Defectos de la coagulación. Historia asociada.

Placenta previa Variable.

Abruptio placentae Variable.

Con frecuencia cesa dentro de 1-2 h. No. Normal.

Usualmente continúa.

Raros.

Asociados, pero infrecuentes, DIC con frecuencia severo cuando se presenta. Uso d cocaína, trauma abdominal, hipertensión materna, gestación múltiple, polihidramnios.

Ninguna.

Puede ser severa. Taquicardia, luego bradicardia, perdida de variabilidad, deceleraciones frecuentemente presentes, muerte uterina no es rara.

PLACENTA PREVIA La placenta previa se refiere a la localización anormal de la placenta sobre o, en cercanía a, el orificio cervical interno. La placenta previa puede categorizarse como completa o total si es que el orificio cervical es cubierto en su totalidad, ó parcial si el margen de la placenta se extiende en parte, pero no en la totalidad del orificio interno; y marginal si el borde de la placenta descansa adyacente al orificio interno, y finalmente de colocación baja, si la placenta es localizada cerca, pero no directamente adyacente al orificio interno (Figura 20.1). La causa de la placenta previa no es entendida, pero la vascularización anormal se ha propuesto desde hace tiempo como mecanismo para esta disposición anormal de la placenta. En algunos casos, tales como en el embarazo de gemelos o si la placenta es hidrópica, la placenta puede extenderse hasta la región del orificio cervical interno debido a su tamaño por si solo. Los factores comúnmente asociados son la edad materna incrementada, partos múltiples y parto previo por cesárea, aunque evidencia reciente sugiere que la edad por si sola no es un factor importante.

La incidencia de placenta previa varía con la edad gestacional. Se ha reportado usualmente un caso de 250 embarazos, aunque hay una gran variación en la incidencia con la paridad. La incidencia en nulíparas es de solo 1 en 1000 a 1500, mientras que la incidencia en multíparas es tan elevada como de uno en 20. Las mujeres que se encuentran en el mayor riesgo son las mujeres que han sido multíparas y que han desarrollado ya placenta previa (4% a 8%), y aquellas que han desarrollado de 4 a más incisiones de cesárea. Con el uso común de exámenes ultrasonográficos, se ha mostrado repetidamente que la placenta puede cubrir el orificio interno cervical en aproximadamente 5% de embarazos cuando se ha hecho el estudio en la mitad del embarazo, hallazgo visto incluso más frecuentemente más temprano en la gestación. Debido al crecimiento subsecuente de el segmento uterino tanto superior como inferior, la placenta parece “migrar” lejos del orificio interno en la mayoría de casos. La probabilidad de ver este movimiento aparente disminuye a medida que la edad gestacional de la primera detección se incrementa. La edad gestacional promedio al momento del primer episodio de sangrado es de 29 a 30 semanas. Aunque el sangrado puede ser sustancial, casi siempre cesa espontáneamente, a menos que la labor, el examen digital u otro trauma ocurra. El sangrado es causado por la separación de parte de la placenta desde el segmento uterino inferior y cérvix, posiblemente en respuesta a contracciones uterinas suaves. La sangre perdida es usualmente de origen materno. La paciente con frecuencia describe la aparición repentina de sangrado sin ningún signo antecedente aparente. No hay dolor asociado con la placenta previa en la mayoría de casos, a menos que coincida con la labor de parto o con abruptio placentae (aproximadamente 5 a 10% de casos). La ultrasonografía ha sido de enorme beneficio en la localización de la placenta, especialmente cuando la placenta es anterior o lateral. Si la placenta descansa en la porción posterior del segmento uterino inferior, su relación exacta con el orificio interno puede ser más difícil de determinar. En la mayoría de casos, sin embargo, el examen ultrasonográfico puede diagnosticar con precisión la placenta previa (Figura 20.2) ó, ilustrar la localización de la placenta fuera del cérvix y del segmento uterino inferior, descartándola entonces como causa del sangrado. La ultrasonografía vaginal es con frecuencia usada en esta circunstancia para completar la localización placentaria.

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El manejo básico de pacientes con placenta previa sintomática incluye hospitalización inicial con estabilización hemodinámica, seguido por manejo expectante hasta que haya ocurrido la madurez fetal. El manejo expectante ideal sería la hospitalización continua, con permanencia forzada en cama y acceso inmediato a cuidados de emergencia, pero esto se vuelve prohibitivo debido al incremento de los costos. Luego del manejo hospitalario inicial, se puede considerar la atención ambulatoria fuera de hospital solo si se cumplen ciertos criterios. Ellos incluyen pacientes altamente motivados que entiendan claramente y cumplan con las instrucciones concernientes a las restricciones de actividad, la atención constante de un adulto responsable en asistir en el caso de una situación de emergencia, y el transporte rápido hacia el hospital. El número de episodios de sangrado no está relacionado al grado de placenta previa o al pronóstico de supervivencia fetal. Dicho manejo expectante combinado con el uso apropiado de transfusiones sanguíneas y parto por cesárea han dado como resultado la disminución del tasa de mortalidad materna, desde 25 a 30% hasta <1%, y el ratio de mortalidad perinatal desde 60 a 70% hasta <10%.Si se considera que el feto se encuentra maduro para la edad gestacional o mediante amniocéntesis … ilegible, hay poco beneficio obtenido en el retraso del parto. Mientras más antes de la fecha de término ocurra el episodio de sangrado causado por placenta previa, es más importante retrasar la fecha de parto para permitir el desarrollo fetal adicional y su maduración. El grado de sangrado y la madurez del feto debe ser constantemente monitoreado durante el manejo de estos pacientes. La maduración fetal total es usualmente evaluada a las 36 semanas, siendo realizado el parto por cesárea una vez que se considera al feto totalmente maduro. Antes del amplio uso del ultrasonido, se utilizaba frecuentemente un examen de doble organización para determinar la ruta de parto en la paciente sospechosa de tener placenta previa. Este procedimiento involucraba la evaluación cuidadosa del cérvix en la sala de operaciones, con preparativos totales para el parto rápido por cesárea. Si el tejido placentario era visto o palpado en el orificio cervical interno, se practicaba una cesárea rápida. Este procedimiento es raramente efectuado hoy en día, pero aún sigue siendo una herramienta útil en algunos casos. El intento de parto vaginal de una paciente con placenta previa puede estar indicado si el parto puede ser logrado con pérdida mínima de sangre y si es que hay muerte fetal, presenta malformaciones fetales mayores, o es claramente preciable. Si fuera viable dicho intento, se debe siempre considerar la posibilidad de interrumpir el proceso y derivar al parto por cesárea debido a petición de la madre. Algunas pacientes que presenten solamente placenta previa marginal, también pueden ser candidatas para parto vaginal pero bajo circunstancias bien controladas. La placenta previa está asociada con una duplicación en la incidencia de malformaciones fetales; las malformaciones más serias incluyen anomalías mayores del sistema nervioso central, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y tracto respiratorio. Al momento del diagnóstico de placenta previa, se debería efectuar una evaluación fetal detallada para detectar anomalías. La ubicación anormal de la placenta puede complicarse adicionalmente por el crecimiento anormal de la masa placentaria en el seno uterino, condición denominada placenta previa acreta. En la placenta previa acreta, la decidua pobremente formada del segmento uterino inferior ofrece poca resistencia a la invasión trofoblástica. La incidencia de esta severa complicación varía de 5 a 10% de todos los casos de placenta previa, aunque la incidencia es mucho mayor en pacientes con múltiples secciones de cesárea previas. Al momento del parto, el sangrado sostenido y significativo puede hacer que se requiera finalmente la histerectomía. ABRUPTIO PLACENTAE desprendimiento placentario Mientras que la placenta previa se refiere a la ubicación anormal de la placenta, la abruptio placentae, con frecuencia llamada desprendimiento prematuro de placenta, se refiere a la separación prematura de la placenta normalmente implantada, de la pared uterina. Aunque comparte algunos aspectos clínicos con la placenta previa, particularmente sangrado vaginal, otras características sirven para distinguir abruptio placentae de la placenta previa, siendo la más importante la molestia abdominal y dolorosas contracciones uterinas (Vea la tabla 20.2). El desprendimiento prematuro de placenta ocurre cuando hay una hemorragia en la decidua basalis, llevando a la separación placentaria prematura y a sangrado adicional. La causa de este sangrado es con frecuencia desconocida. El desprendimiento prematuro de placenta está asociado con hipertensión materna y descompresión repentina del útero en casos de ruptura de membrana en pacientes con líquido amniótico excesivo (Hidramnios), o luego del parto del primero de una serie múltiple de fetos. Una asociación más reciente y seria es el uso de cocaína por la madre, lo cual lleva a intensa vasoconstricción, y en algunos casos, a separación repentina de la placenta desde la pared uterina. El desprendimiento prematuro de la placenta también puede ocurrir luego de un trauma, incluso cuando la extensión de la lesión no es considerada seria. Por ejemplo, la mujer embarazada involucrada en un accidente motorizado puede desarrollar desprendimientos prematuros de placenta incluso si se ha utilizado cinturones de seguridad. Más aún, no se requiere de un trauma directo en el abdomen debido a que la fuerza repentina aplicada al cuerpo puede resultar en un golpe letal. La relación anatómica entre el sangrado vaginal y el desprendimiento prematuro de la placenta es mostrado en la figura 20.3. Si el sangrado y la separación subsecuente de la placenta permiten el acceso al orificio cervical, el sangrado vaginal será aparente. Si la ubicación placentaria se encuentra en posición superior en el útero, o si el sangrado es más central y los márgenes de la placenta permanecen fijado al útero subyacente, la sangre podría no escapar hacia la vagina y en vez de ello es atrapada bajo la placenta. En consecuencia, la cantidad de sangrado vaginal es extremadamente variable, desde nada hasta un sangrado profuso, con iguales desprendimientos prematuros placentarios. El sangrado en la basalis estimula la contracción del músculo uterino, y el útero se sentirá doloroso para la paciente y sensible al tacto. Pueden ocurrir contracciones uterinas inusualmente fuertes y frecuentes, ó el útero se puede sentir en estado de tensión constante. A veces, el sangrado puede penetrar la musculatura uterina en tal grado que, al momento del parto por cesárea, el útero entero se ve de color morado o púrpura, debido a tal

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extravasación de sangre (covelaire uterus). A pesar de su apariencia inusual, no se requiere de tratamiento pues el problema se resuelve espontáneamente luego del parto. Debido a que la separación de la placenta con respecto al útero interfiere con la oxigenación del feto, se puede observar un estado nada tranquilizador del feto en casos de desprendimiento prematuro placentario significativo. En consecuencia, en cualquier paciente en quien se sospeche de desprendimiento prematuro placentario, se debería incluir el monitoreo fetal electrónico en el manejo inicial. La muerte fetal causada por deprivación de oxígeno es, desafortunadamente un efecto nada raro en caso de desprendimiento prematuro. Se pueden hallar también anormalidades de la coagulación, complicando la situación de pacientes con desprendimiento prematuro. El desprendimiento prematuro de placenta es la causa más común de coagulopatía debilitante en el embarazo, y se manifiesta por …ilegible así como niveles incrementados de productos de degradación de fibrina. El recuento plaquetario también se puede ver disminuido, y el tiempo de protrombina y tiempo parcial de protrombina también se pueden ver incrementados. Dicha coagulopatía es el resultado de coagulación intravascular y retroplacentaria. El fibrinógeno intravascular es convertido en fibrina mediante la cascada extrínseca de coagulación. El …ilegible únicamente es el fibrinogeno sérico disminuido, pero las plaquetas y otros factores de coagulación se encuentran también disminuidos. Se debe implementar lo mas pronto posible una transfusión con cristaloides, paquete de glóbulos rojos, y, potencialmente plaquetas y plasma fresco, en aquellas pacientes que requieran de reemplazo de volumen o recuperar la capacidad de transporte de oxígeno. La tabla 20.3 provee de una lista de productos sanguíneos de reemplazo. La extensión del desprendimiento prematuro de placenta está generalmente categorizada como la proporción de superficie materna de la placenta sobre la que se detecta la presencia de coágulo, al momento del parto. (por ejm, 50 % de desprendimiento). El ultrasonido es de poco beneficio en el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, excepto para excluir placenta previa como causa de la hemorragia. Los coágulos relativamente grandes a nivel retroplacentario deberían poder ser detectados al examen por ultrasonido, pero la ausencia de coágulos retroplacentarios ultrasonográficamente identificados no descarta la posibilidad de desprendimiento prematuro placentario, y a la inversa, se puede ver un área ecogénica retroplacentaria en pacientes sin desprendimiento prematuro placentario. El diagnóstico se apoya en la presentación clínica clásica del sangrado vaginal, útero sensible, y contracciones uterinas frecuentes con cierta evidencia de distrés fetal. La extravasación de sangre en músculo uterino origina las contracciones, de modo que la presión intrauterina restante, cuando es medida con un catéter de presión intrauterina, se encuentra con frecuencia elevado: este signo puede ser útil en efectuar el diagnóstico. El manejo del paciente con desprendimiento placentario prematuro cuando el feto ya está maduro es la estabilización hemodinámica y el parto. La cuidadosa atención en la terapia de los componentes sanguíneos es crítica, y el status de coagulación debe ser seguido atentamente. A menos de que haya evidencia de distrés fetal o inestabilidad hemodinámica, se prefiere el parto vaginal inducido por oxitocina a el parto por cesárea, aunque el status fetal o materno puede requerir que se efectúe el parto abdominal. Cuando el feto no esté maduro y el desprendimiento prematuro placentario sea limitado y no esté asociado a labor de parto prematura o distrés materno o fetal, se debería considerar la observación con un monitoreo cercano del estado general materno y fetal, mientras se espera la madurez fetal.

Figura 20.3 La relación entre sangrado vaginal y abruptio placentae.

Tabla 20.3 Productos de reemplazo sanguíneo Componente (Volumen/unidad) Discusión ..ilegible (250ml) solo RBCs Plasma fresco-congelado (10-50mL/unidad)

Factores presente Solo reemplaza masa de células RBC. Todos los procoagulantes Suplementa 150mg sin plaquetas de fibrinógeno/unidad.

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Crioprecipitado (10-50mL/unidad) Plaquetas (50mL/unidad) Sangre total fresca (500ml)

Fibrinógeno Contenido de fibrinógeno factores VIII y XIII variable, promedio 0.25mg por bolsa. solo plaquetas Incrementa recuento plaquetario 5000-8000/mcl/unidad. RBCs y todos Con frecuencia difícil los procoagulantes de obtener.

VASA PREVIA Aunque se observa raramente, la vasa previa representa un riesgo significativo para el feto. En la vasa previa, el cordón umbilical se inserta en las membranas de la placenta ( en vez de la masa central de tejido placentario), y uno de dichos vasos descansa debajo de la parte fetal en vecindad del orificio interno. Si este vaso se rompe, ocurre entonces sangrado fetal. Debido al bajo volumen sanguíneo del feto, cantidades aparentemente insignificantes de sangre podrían poner al feto en peligro. Una pequeña cantidad de sangrado vaginal asociado con taquicardia fetal puede ser la presentación clínica. La prueba de Betke-Kleihaure para distinguir la sangre fetal de la sangre materna, ó el test de Apt, puede ser de valor cuando se sospeche de dicha condición. Estos tests permiten distinguir la sangre materna de la fetal, en base a la marcada resistencia a cambios de pH en los glóbulos rojos fetales, comparado con la frágil naturaleza de los glóbulos rojos del adulto en presencia de bases fuertes. La operación cesárea inmediata es la única manera de salvar al feto con vasa previa. RUPTURA UTERINA COMO CAUSA DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA La separación de la pared muscular del útero gestante ocurre en una fracción del 1% de embarazos, más comúnmente asociado con la labor de parto en la paciente que haya tenido una sección cesárea (nacimiento vaginal luego de la sección cesárea). La incidencia se aproxima al 0.5% en pacientes con una sección de cesárea transversa del segmento inferior previa y no complicada, pero puede observarse una incidencia de uno en cuatro a una en tres pacientes con incisiones previas del segmento uterino superior o del fundus (sección cesárea clásica previa, miomectomía previa, o reparación de anomalía uterina congénita). Otras condiciones asociadas con dicha ruptura intraparto incluye la hiperestimulación uterina (ya sea endógena, tal como en la corioamnionitis, o exógena, tal como en la inducción por Pitocina ó aumento de la labor), anomalías uterinas, placenta increpa o percreta, mujer multípara, labor obstruída (macrosomía fetal, miomas uterinos bloqueando el pasaje del feto, desproporción fetopélvica), y perforación previa del útero asociada con dilatación y curetaje, histeroscopía o parto con fórceps. Con frecuencia dicha separación ocurre lentamente, involucrando solamente la pared muscular sin abrir brecha en el peritoneo superyacente. En este caso, denominado dehiscencia de escara uterina ó formación de ventana uterina, el sangrado es mínimo, el feto permanece en el útero, la función uterina continúa, y no hay interrupción de la función placentaria si es que la escara no se encuentra bajo la placenta, y el parto no se encuentra impedido. La rasgadura es descubierta durante el examen postparto. La ruptura uterina ocurre cuando la rasgadura es relativamente más rápida, con alteración del peritoneo y la pared uterina, sangrado, extrusión del feto desde el útero, separación de la placenta con status fetal en peligro, y/o shock , y ocasionalmente enfermedad intravascular diseminada. Debido a que la ruptura uterina puede ser difícil de reconocer, es requisito una vigilancia atenta intraparto con apreciación de los factores de riesgo. El hallazgo temprano más común es el status en peligro del feto, con deceleración de la velocidad cardiaca fetal, bradicardia, y/o incapacidad de detectar latidos fetales en aproximadamente la mitad a 3 cuartos de los casos. También se nota sangrado, pérdida de postura fetal, shock, dolor, y actividad uterina alterada. El manejo consiste en laparotomía exploratoria inmediata, recuperación e intentos de resucitación exitosa del feto, y reparación de la rasgadura fetal. En la mayoría de casos, la reparación es posible, aunque en algunos casos el daño es lo suficientemente severo que se requiere practicar la histerectomía. El manejo de pacientes mujeres con ruptura uterina previa confinada al segmento uterino inferior es controversial debido a que el valor de repetición de ruptura es de alrededor del 5%. Si la ruptura uterina involucra el segmento superior del útero, el valor de repetición se aproxima al 33% y el parto por cesárea a la semana 36 o 37 está recomendado. La ruptura uterina antepartum es raramente espontánea, y está asociado a trauma en la mayoría de situaciones. Los accidentes automovilísticos con colocación inapropiada del cinturón de seguridad y asaltos son dos de las causas más comunes de esta condición.

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