Sangrado Del Tracto Gastrointestinal

SANGRADO DEL TRACTO GASTROINTESTINAL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Henry Sequeira Ulate Cirugía General

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Problema clínico común para una variedad de disciplinas médicas y quirúrgicas. Morbi-mortalidad relacionada con el manejo en la resucitación, evaluación diagnóstica y opciones terapéuticas utilizadas. El SDA se presentan en el 80 %

CAUSAS DE SDA „

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Ulcera péptica -Ulcera duodenal -Ulcera gástrica Gastritis aguda -Estrés -Alcoholismo -por drogas Várices gastroesofágicas Ruptura de Mallory-Weis Esofagitis Enfermedad de dieulafoy Angiodisplasia Hemobilia otros

CAUSAS DE SDB „ „ „ „ „ „

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Enfermedad diverticular. Ectasias vasculares del colon. Angiodisplasias. Neoplasias colónicas. Patología ano rectal Enfermedad inflamatoria intestinal. -CUCI -Enf. de Crohn. Divertículo de Meckel. Neoplasia de intestino delgado. Fístula aortoentérica. Colitis (infecciosa, isquémica, inducida por radiación ).

PRESENTACION CLíNICA La Historia y EF. Orientan el sitio y probable etiología del sangrado. -hematemesis. -Melena. -Hematoquecia. -Sintomatología y eventos asociados. -Enfermedades asociadas y tratamientos médicos.

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MANEJO DEL SANGRADO DIGESTIVO „

Tres Principios Generales: -Rescate y estabilización del paciente. -Diagnóstico y control del sitio del sangrado. -Prevención a largo plazo de la recurrencia del sangrado.

Evaluación inicial y resucitación „ „ „ „ „

Historia clínica y Examen físico. Permeabilidad de la vía aérea. Oxigenación . Estabilidad hemodinámica. La intensidad del sangrado da las pautas de la urgencia y selección de los estudios de lab. y gabinete y dicta donde el paciente debe ser resucitado y evaluado.

Evaluación inicial y Resucitación „

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Monitoreo hemodinámico. -Monitoreo invasivo en casos específicos Oxigeno suplementario. Manejo adecuado de líquidos a través de accesos venosos adecuados. Solicitud de lab.:hemograma completo, plaquetas , coagulación ,electrolitos , PFR, PFH Colocación de SNG -Lavado gástrico (-) no descarta SDA -No utilizar sol. Frías. Colocación de sonda urinaria. Monitoreo constante de PA, FC , aspirado gástrico y estado de conciencia

Transfusión de hemoderivados ? „

Decisión clínica basada en el estado hemodinámico , sangrado continuo o posibilidad de resangrado , reserva fisiológica y condiciones mórbidas asociadas.

Que transfundir? „

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Sangre total: Shock hipovolémico o sangrado activo. GRE: sangrado lento o crónico. Plasma fresco congelado: enfermedad hepática, CID, transfusión masiva. Crioprecipitados :deficiencia del factor VIII. Plaquetas : trombocitopenia ,CID y hemorragia; función anormal (uremia , cirrosis , aspirina , AINEs). Vitamina K: terapia antibiótica , ictericia obstructiva , mala absorción de grasas.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS SANGRADO DIGESTIVO ALTO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA „

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Procedimiento inicial en todo paciente con sospecha de SDA . Diagnóstica y terapéutica. Determina el nivel de hospitalización requerida por el paciente y da una estimación razonable de la duración de la hospitalización .

Tiempo del procedimiento „

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Posterior a estabilización hemodinámica. Si hay sangrado activo se hace en UCI ,emergencias o en SOP.

Técnica „ „ „ „ „ „ „ „ „

No administrar antiácidos , sulcralfato , ni bario. Lavado gástrico. Oxígeno suplementario, monitoreo , oximetría continuos. Posición DC Izq., y trendelenburg. Anestésico tópico en oro faringe , sedación si es necesario. Asistente con equipo de succión disponible. Inspección sistemática de esófago , estómago y duodeno. El endoscopista debe estar preparado para realizar terapia hemostática. El sangrado masivo en ocasiones no permite un procedimiento seguro ni satisfactorio.

Hallazgos „

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Sensibilidad y especificidad superior al 95% para SDA. En sangrado masivo orienta o descarta la ruptura de várices.

Complicaciones Raros en endoscopistas entrenados (<1 %) „ Morbimortalidad relacionada: -Aspiración pulmonar -Fallo respiratorio. -Ruptura esofágica „

Terapia Endoscópica „

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Terapia definitiva en muchas lesiones. En lesiones que requieren cirugía permite la estabilización del paciente para realizar operaciones electivas o en condiciones mas favorables. Debe haber consulta quirúrgica cuando se utilizan técnicas hemostáticas endoscópicas.

Terapia Endoscopica „

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Técnica térmica Fotocuagulación láser -Nd:YAG , Argón Electrocoagulación -Unipolar , multipolar. Sonda térmica. Técnica bajo inyección Epinefrina, pilidocanol, trombina , sol. Salina, etanol , esclerosantes. Técnica de banda -Hemoclips ,endoloop

Fotocuagulación Láser „

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Reducción significativa de cirugía urgente por úlcera sangrante. Sin embargo las unidades son costosas, no portátiles, mayor experiencia. Mayor riesgo potencial de lesión tisular. No es la primera opción terapéutica. Útil en malformaciones vasculares múltiples o tumores voluminosos.

Electrocoagulación Monopolar „ „

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Altamente efectivo Sin embargo causa daño tisular profundo. No se recomienda.

Electrocoagulación multipolar y sonda térmica „ „ „

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Las mas utilizadas. Efecto mecánico. La sonda térmica es llevada a 100 °c. Electrocoagulación bipolar , produce un efecto cotrolado. Técnica barata , portátil , con menor daño tisular que las anteriores.

Técnica inyectable „ „

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Método de hemostasia mas simple y barato. Tan eficaz como los métodos térmicos para hemostasia de úlcera sangrante. Agentes utilizados:epinefrina , etanol,sol. Salina hipertónica , sol. Dextrosada al 50 % , pilidocanol,sulfato sódico de tetradrecyl. Las sol. Son aplicadas en la periferia y el centro de la lesión . Se sugiere que la aplicación de epinefrina asociada a esclerosantes se asocia con bajos índices de resangrado.

Técnica de banda „

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Várices esofágicas sangrantes. Tan efectivo como la escleroterapia de emergencias. Menor incidencia de úlceras profundas y estrechez esofágica

Endoloops

Hemoclips

Complicaciones de la técnica endoscópica „ „

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Relacionada a la experiencia del cirujano. Coagulación endoscópica inapropiada puede empeorar el sangrado o producir perforación . Escleroterapia :puede resultar en úlcera esofágica , estrechez , fiebre , perforación esofágica , trombosis de la vena porta , empeoramiento del sangrado.

ANGIOGRAFIA „

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En pacientes seleccionados puede ser un método rápido y de menor morbilidad. Pacientes con sangrado > a 1ml /min. Se debe realizar angiografía posterior a endoscopia no terapéutica.

Angiografía „

Efectivo en -ulcera duodenal y gástrica. -U. de Diaulafoy -malformaciones vasculares. -ruptura de pseudoaneurisma . -sangrado pastraumatico. _Posterior a intervensiones. -hemobilia.

Angiografía „

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Sensibilidad entre el 40%- 86%. Éxito de la embolización entre el 86 % y 100 %.

Angiografía „

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Ubicación del vaso arterial. Vasopresina (0.2 a0.4 U /min.) 20 min. Arteriografía Vasopresina 1U/min. por 10 min. Embolización selectiva.(polivinil, metilmetacrilato , cianoacrilato , espogas de gelatina ) Cirugía de urgencia.

Complicaciones „ „

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9% -13%. Compromiso de la función renal. Alergia al medio de contraste. Embolización arterial con riesgo de isquemia y necrosis mucosa , perforación , estenosis tardía.

OTROS PROCEDIMIENTOS „

NO esta indicado el uso de gamagrafía ni estudios contrastados con bario en pacientes con SDA , que presenten alteraciones hemodinámicas significativas.

CIRUGIA „ „

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Menos del 2.5 %. La mayoría con Dx. etiológico y topográfico. La cirugía por SDA de sitio desconocido es inusual.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS SANGRADO DIGESTIVO BAJO

ANOSCOPIA Y RECTOSIGMOIDOSCOPIA „

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Posterior al examen digital. Localiza lesiones como: -Hemorroides. -Fisura anal. -Ulcera rectal. -Trauma -Colitis . -Trauma rectal. Dx y Tx.

COLONOSCOPIA „

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Procedimiento de elección Sensible y especifico en manos expertas.

Técnica „ „ „ „ „

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Se puede realizar lavado de colon preestudio. Paciente cooperador , o bajo sedación. Monitoreo constante , oxígeno suplementario. Valoración sistémica del colon. Realizado por endoscopista entrenado para realizar procedimientos hemostáticos. Se recomienda el uso de fluoroscopia. En pacientes con sangrado activo e inestabilidad hemodinámica se prefiere angiografía mesentérica.

Complicaciones „

1 / 1000 estudios. -Perforación 0.06% a 0.57%. -Hemorragia 0.01% a 0.04%. -Mortalidad 0.01% a 0.15%.

ANGIOGRAFIA „

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Tres utilidades: -Localiza y define la naturaleza del sangrado. -Detiene el sangrado. -Dirigir al cirujano a la localización correcta. Uso principal en hemorragia masiva. El 75% de los SDB pueden ser controlados temporal- o permanentemente. Especificidad del 69% .eficacia para el control del sangrado con vasopresina del 82%. Disminuye la morbimortalidad de los pacientes que en última instancia van a ser operados.

Complicaciones „

La embolización esta asociada con riesgo alto de isquemia e infarto intestinal.

GAMAGRAFIA „

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Método mas sensitivo (79%) para detectar bajos niveles de sangrado (0.1 ml / min ) Depende de : -Grado de sangrado -Tiempo de tránsito de la sangre en el TGI. -Técnica en la obtención del estudio. Se puede realizar en transoperatorio.

ESTUDIOS CON BARIO „

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NO están indicados en el Dx ni Tx de SDB. Obscurecen la visualización endoscópica y la localización angiográfica. Utilizado en la evaluación del sangrado digestivo crónico.

CIRUGIA „ „

6% sin localización preoperatorio. Se puede realizar colonoscopia , endoscopia transabdominal , gamagrafía

CAUSAS ESPECIFICAS DE SANGRADO DIGESTIVO

ULCERA PEPTICA „

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Aprx. 50 % de todos los casos de SDA. 70%-80% cesan espontáneamente. 25% resangran. 10% mortalidad. Predictores de resangrado clínicos y endoscópicos

TERAPIA HEMOSTATICA ENDOSCOPICA „

Inyección y térmica. -Reduce el riesgo de resangrado en 69%., y la necesidad de Cx de emergencias en 62%. -Reduce mortalidad hospitalaria en 30%. -cirugía de emergencias en 10% de los pacientes posterior a TX endoscópico.

EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA „

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Hemostasia en úlcera duodenal en el 90%. Sangrado recurrente y complicaciones a largo plazo ( estenosis duodenal ).

TRATAMIENTO QUIRURGICO „

Indicaciones: -Sangrado masivo que no responde a la resucitación. -Sangrado continuo que no responde a medidas no operatorias. -Hemorragia recurrente posterior al control farmacológico o endoscópico. -Dos o mas hospitalizaciones por úlcera sangrante. -Coexistencia de una segunda indicación Qx. -Reserva fisiológica. -Apariencia endoscópica de la úlcera.

GASTRITIS EROSIVA „

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Erosiones supf. que no se extienden a submucosa. 3% de los casos de SDA. La mayoría causados por AINEs.

ULCERAS DE STRESS „

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Paciente critico(5%). Endoscopia : -lesiones múltiples, -de fácil sangrado - erosiones superficiales Terapia medica y farmacológica agresiva.

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2% requieren cirugía. Mortalidad 30%60%. Resangrado en 25% -60%.

ESOFAGITIS Y ULCERAS ESOFAGICAS „ „ „ „

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Medidas antirreflujo supresión ácida. Inyección endoscópica. Sonda térmica. Vasoconstrictores y taponamiento con balón. cirugía

VARICES „

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10% -30% de los casos de SDA. Diagnóstico endoscópico. -Tamaño , número, longitud y localización 20% -50% el sangrado no proviene de las várices. Mortalidad por episodio del 50%.

MANEJO „ „ „ „

Vasopresina (mas NTG). Escleroterapia o colocación de banda. TET y colocación de sonda. Procedimientos quirúrgicos.

DESGARRE MALLORY- WEIS „ „

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8%-16% de SDA. Vómitos y tos que preceden a la hematemesis. Lado gástrico de la unión GE. Autolimitada(80%) Inyección endoscópica o hemostasia térmica. cirugía

ULCERA DE DIEULAFOY „

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Ectasia submucosa de una arteria. A 10cm de la unión CE ,en curvatura menor. Inyección endoscópica o electrocoagulación. Laparoscopia o laparotomía.

HEMOBILIA „

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En 1972 las principales causas eran trauma hepático , infección biliar , litiasis , pseudoaneurisma de la arteria hepática y tumores . Actualmente la principal causa es iatrogénica.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO „ „ „ „ „

Sospecha clínica. Endoscopia . Arteriografía. Gamagrafía. TX: embolización angiográfica selectiva.

DIVERTICULO DE MECKEL „

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Ocurre en la mitad de las px con mucosa gástrica ectópica. Mortalidad del 6%. Sospechar si endoscopia y arteriografía son negativas. Gamagrafía es Dx. en 50%-90%. Tx . laparoscopia

OTRAS CAUSAS DE SDA „ „

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Neoplasia. Fístula enterovascular. Sangrado postoperatorio gastrointestinal. Sangrado postpolipectomía.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR „ „ „ „ „ „

Pacientes mayores. Sangrado abrupto y masivo. 20% de SDB. Remisión espontánea. Colonoscopia. Angiografia.

OTRAS „ „ „ „ „ „

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Anomalias vasculares. Angiodisplasia. Várices . Vasculitis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sangrado en el paciente inmunosuprimido. Sangrado GI oculto.

GRACIAS