Capitulo 2 Parte 01

C!\PITULO

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-Tumores benignos y malignos de la cavidad bucal Una pane importante de la odontologia es el estudio de 10s tumores de la cavidad bucal y de las estructuras adyacentes, ya que el dentista desempena un papel de importancia en el diagnostico y tratamiento de estas lesiones. Aunque los lLImores solo constituyen una pequena minoria de las entidades patologicas que el odontologo ve, son de gran importancia porque poseen una potente capacidad que pone en peligro la salud y la longevidad del paciente. Rara vez el dentista encuentra muchos tumores; sin embargo, es indispensable que se familiarice con ellos, de manera que al momenta de toparse con uno sea capaz de instituir el tratamiento adecuado 0 de referir al paciente con el especialista. Por definicion, un tumor es simplemente un abultamiento de tejido; en sentido estricto, la palabra no implica un proceso neoplasico. Muchas de las lesiones que se examinan en esta seccion se denominan tumores unicamente porque se manifiestan con abultamientos; de hecho, no e~tan relacionados con las neoplasias verdaderas. La neoplasia es un fenomeno biologico mal entendido, en ocasiones no se puede diferenciar claramente de otros procesos 0 reacciones tisulares. Aunque no hay una definicion precisa de neoplasia, sin excepcion, con frecuencia se Ie considera como un crecimiento nuevo de tejido independiente, no coordinado, el cual potencialmente es capaz de proliferar sin limitaciones y no retrocede una vez que desaparece el estimulo que produjo la lesion .. - TUMORES BENIGNOS DE ORIGEN EPITELIAL PAP/LOMA

• EI papiloma es una neoplasia benigna comun que se origina del epitelio superficial. Con fre-

cuencia, clinicamente se confunde con otras neoplasias benignas intrabucales, en particular con fibroma. Sin embargo, en la mayor parte de los casos el observador astuto no encontrara di ficultad para distinguir el papiloma del fibroma, ya que cada uno tiene sus propias caracteristicas. Aspectos clinicos. EI papiloma es un crecimiento exofitico formado de numerosas proyecciones pequenas semejantes a los dedos, que causa una lesion con superficie rugosa, verrucosa 0 "parecida a la coliflor". Casi siempre es un tumor pedunculado bien circunscrito, que a veces es sesil y que intrabucalmente es mas frecuente en lengua, labios, mucosa, end a y paladar, en particular en el area adyacente a la uvul (fig. 2-1). Casi todos los papilomas miden algunos milimetros de diametro, pero pueden encontrarse lesiones que midan varios centimetros. Estos crecimientos aparecen a cualquier edad e incluso se observan en ninos pequenos. Greer y Goldman informaron de una serie de 110 casos; Abbey y colaboradores estudiaron una serie de 464 casos, indicativo de la naturaleza predominante que presenta la lesion. La verruga comun 0 verruca vulgaris, es un tumor frecuente de la piel, analoga al papiloma bucal. Aunque se ha establecido que, al menos en un considerable porcentaje de casos, la verruga cutanea es causada por un virus conocido como papilomavirus, existe una duda importante respecto a si esto es verdad en el papiloma bucal humano. Par ejemplo, Jenson y colaboradores realizaron una investigacion de 67 lesiones epiteliales escamosas proliferativas de la cavidad bucal, las cuales fueron examinadas para encontrar el antigeno para el papilomavirus mediante una tecnica inmunocitoquimica de peroxidasa-antiperoxidasa contra los controles conocidos. Encontraron que 18 de 29 verrugas de los labios

Fig. 2-1. Papiloma. Los papilomas grandes (A) y pequeiios(B) de la lengua ilustran los diversos aspec10S clinicos que presenta la lesion. La microfolOgrafia (C) iluslra las proyecciones parecidas a dedos (I), cada una contiene un coraLon delgado 0 lejido coneclivo central (2), del cual est a compuesla la lesion.

fueron virus-antigeno POSItlvO, de tres a cinco condilomata positivo, pero solo dos de cinco fueron papilomas multiples positivosJ Veintiocho queratoacantomas analizados fueron negaLivos De hecho, los papilomas bucales multiples son bastante raros, excepto en ciertas situaciones como en el sindrome de hipoplasia dermica focal, siendo la lesion usual un papiloma solitario; de este modo puede discutirse si los que fueron sefialados por Jenson y colaboradores como papilomas bucales virales-positivos solo representan verrugas intrabucales. En un estudio, Wysocky y Hardie demostraron inclusiones virales intranucleares tipicas en seis de 10 lesiones diagnosticadas histologicamente como verruca vulgaris, pero ninguna de las 10 fueron diagnosticadas como papilomas. Sin embargo, en varias especies animales se presentan papilomas bucales de origen viral, como en el perro y el conejo. En la actualidad no ha habido un caso de papiloma en humanos que hubiese sido inducido por la inyeccion de un extracto libre de celulas de un papiloma bucal proveniente de otra personal

Desde el punto de vista histologico las lesiones son identicas a las de la verruca vulgaris de la piel, que con frecuencia se encuentran en los labios y en ocasiones intrabucalmente (fig. 2-2). A menudo, estas se observan en pacientes con verrugas en manos 0 dedos; al parecer, las lesiones bucales surgen mediante autoinoculacion por succionar el dedo 0 morderse las ufias. Las lesiones papilomatosas 0 las semejantes al papiloma, asi como las lesiones "granulares" y los fibromas de diver:,os sitios de la cavidad bucal, se reconocen como una de las muchas manifestaciones del sindrome de hamartoma y neoplasia multiple (sindrome de Cowden). Esta es una enfermedad autosomica dominante caracterizada por triquilernomas faciales presentes en tubo digestivo, tiroides, sistema nervioso central, y anormalidades musculosqueleLicas, asi como en lesiones bucales. Tambien se considera una serial cutanea del cancer mamario. -Aspectos histologicos. El aspecto microscopico del papiloma es caracteristico y consiste en muchas proyecciones largas, delgadas, seme-

de celulas claras, el cual se presenta con mucha

I·iJ.(. 2-2. "erruca I'u/garis. Verrugas labiales cn una nina eon Ic,ionc> similares en los dedos, quicn tenia la coslulllbre de lllOrdcr>c la> ufias dc los dedos. (Cortesia del Dr. Paul L. Starkey.)

james a dedos que se extienden por encima de la superficie de la mucosa, cad a una formada por una capa continua de epitelio escamoso estratificado, con un nueleo delgado de tejido conectivo central, que contiene a los vasos sanguineos nutrientes (fig. 2-1, C). Algunos papilomas muestran hiperqueratosis, aunque probablemente este dato es secundario al sitio de la lesion y al tamano del traumatismo 0 de la irritacion por friccion a la que ha estado sujeta., La caracteristica es una proliferacion de celulas espinosas en un patron papilar; el tejido conectivo presente solo es estroma de apoyo y no se considera como parte del elemento neoplasico. A veces, la actividad mitotica en las celulas epiteliales es una molestia predominante. Puede senalarse de diversas maneras la presencia de celulas inflamatorias cronicas en el tejido conectivo. o Tratamiento y pron6stico. El tratamiento del papiloma consiste en la extirpacion ineluyendo la base de la mucosa dentro de la cual se inserta el pediculo 0 tronco. La extirpacion nunca se debe realizar mediante una incision a traves del pediculo. Si el tumor es extirpado adecuadamente es raro que haya recurrencia. Casi es imposible que en el papiloma bucal se presente degeneracion maligna, aunque siempre se debe sospechar la fijacion de la base 0 la induracion de los tejidos mas profundos. - ACANTOMA

ESCAMOSO

_El acantoma escamoso es una lesion rara que probablemente representa un fenomeno reactivo del epitelio en vez de una neoplasia verdadera. No guarda relacion alguna con el acantoma

frecuencia en la piel y tambien puede enconl rarse en los labios, como en los dos casos senalado, por Weitzner." El acantoma escamoso no tiene aspeclO eli nico caracteristico, por el cual se Ie pueda idenlificar 0 ineluso sospechar; adem as, puede prescntarse en cualquier lugar de la mucosa bucal, pOl' 10 regular en los adultos de mas edad. Se Ie describe como una pequena lesion, plana 0 elevada, blanca sesil 0 pedunculada de la mucosal La lesion, desde el punto de vista histologico, es tipica y esta compuesta de una proliferacion epitelial bien delineada, elevada 0 umbilicada, con una capa muy engrosada de ortoqueratina y una capa subyacente de celulas espinosas. Tomich y Shafer, quienes originalmente describieron la lesion, postularon que era causada por un traumatismo y que desarrollaba su morfologia caracteristica a traves de una serie de alteraciones epiteliales que empezaban con hiperplasia seudoepiteliomatosa localizada. No se sabe de recurrencia despues de la extirpacion. - QUERA TOACANTOMA

(Carcinoma autocurable; Molluscum pseudocarcinomatosum; Molluscum Sebaceum; Verrucoma) - El queratoacantoma es una lesion que tanto elinica como hislOlogicamente se asemeja al carcinoma epidermoide, de modo que a menudo se Ie confunde con cancer; sin embargo, es una lesion epitelial benigna. Se desconoce su etiologia, aunque se han considerado tanto factores geneticos como virales. Ademas, se ha demostrado que el queratoacantoma puede inducirse con rapidez en la piel de una amplia variedad de animales experimentales por la accion de carcinogen os quimicos, asi que estos tam bien juegan el mismo papel en el hombre_ e Aspectos c1inicos. Segun el resultado de 238 casos estudiados por Ghadially y colaboradores el queratoacantoma es dos veces mas frecuente en hombres que en mujeres; ocurre la mayor parte de los casos entre 50 y 70 anos de edad En esta serie, aproximadamente 900;0 de los tumores se presentaron en la piel expuesta, y se afectaron con mas frecuencia mejillas, nariz y dorsa de las manosl. En 8.10;0 de los casos se presento en los labios. Las lesiones intrabucales son bastante raras, habiendo revisado Freedman y cola boradores un total de cuatro casos. Silberg y colaboradores examinaron el queratoacantoma mas comun dellabio, y citaron 41 casos, con una dis-

tribucion casi igual en ambos labios esto tambien fue analizado POl' Kohn y Eversole. La lesion aparece como una elevacion crateriforme 0 umbilical, con una parte central deprimida 0 en forma de copa (fig.2-3). Rara vez mide mas de 1.0 a 1.5 cm de diametro. Con frecuencia es dolorosa y puede encontrarse linfoadenopatia regional. - La evolucion clinica de la lesion es uno de sus aspectos poco usuales. Empieza como un nodu10 pequefio, firme que se desarrolla IOtalmente en un periodo de cuatro a ocho semanas, permanece estatico POI' otras cuatro a ocho seman as, despues sufre una regresion espontanea durante las siguientes seis a ocho semanas mediante la expulsion del centro de queratina con resorcion de la masa. Sin embargo, se ha informado de lesiones que han tenido duracion total hasta de dos afios. Es raro que se presente recurrencia. 6 Aspectos histol6gicos. La lesion esta compuesta de epitelio escamoso hiperplasico que crece dentro del tejido conectivo subyacente. La superficie esta cubierta por una capa engrosada de paraqueratina u ortoqueratina con depresion central, Por 10 regular, las celulas epiteliales no muestran atipia, pero en ocasiones se encuentran aspectos displasicos. En el borde mas interno del tumor aparecen con frecuencia islas de epitelio que esta invadiendo y a menudo no se puede diferenciar esta area del carcinoma epidermoide. Lapins y Helwig, entre otros, tambien indicaron que el queratoacantoma a veces invade Ios espacios perineurales, pero esto no afecta la funcion biologica de la lesion, ni tampoco puede aplicarse como caracteristica distin-

Fig. 2-3. QueratoacanlOma. Este pequeno queratoacanlama de labia muestra la apariencia umbilical y elevada caracteristicas de la lesi6n. (Cortesia del Dr. Charles E. Hutton.)

tiva entre el queratoacantoma y el carcinoma epidermoide. El tejido coneclivo de esta area muestra infiltracion cronica de celulas inflamatorias/ EI aspeclO mas caracteristico de la lesion se encuentra en los bordes, donde el epitelio adyacente normal se eleva hacia la pOI-cion ccnt ral del crater; despues se presenta un cambio repentino en el epitelio normal y se transform3 en epitelio acantotico hiperplasico. POl' esta razon es imposible hacer el diagnostico correcto, sobre todo si enla muestra de biopsia no se incluye una porcion del borde adyacente. - Tratamiento. Habitualmente se trata la lesion mediante extirpacion quirLlrgica, ya que pOl' la sola apariencia clinica no se puede eSlar'absolutamente seguro de su naturaleza. La regresion espontanea no se presenta en IOdos los casos; cuando esto sucede, puede haber una cicatril residual. Hardman analiza las diversas modal idades de tratamiento del queratoacantoma labial. _ NEVQ CELULAR PICML/\'T,IDO

(Mola pigmentada;

Nevo melanocitico

benigno)

- Un nevo se define como una malformacion congenita de la piel 0 de la mucosa, semejanle a un tumor. Aunque este termino lambicn se utiliza para describir erecimientos como cl hemangioma, a menudo se aplica a una lesion de 13piel que contiene pigmento Illelaninico: la mola comun! Este nevo pigmentado es una lesion superficial compuesta de las lIamadas celulas nevlIs; de ahi el termino de nevo "celular" .fEn ocasiones se encuentra en la cavidad bucal, pero es mas frecuente en la pie. Buchner y Hansen I"(\"isaron los casos publicados de nevos en mucosa bucal, ademas afiadieron 32 casos nuevos ala literatura Se reconoce una amplia \'ariedad de nevos, y se pueden clasificar como ne\'os congcniIOS y adquiridos Posteriormente, los ne\'os adquiridos se pueden subdividir como siguc: 1) nevo intradermico (mola comun), 2) ne"o de union, 3) nevo compuesto, 4) nevos de cclulas fusiformes 0 de celulas epitelioides, y 5) ne\'os azul (Jadassohn-Tieche). Ademas, se han descrito variantes de estos nevos. _ Aspectos c1inicos. Ainsworth y colaboradores separaron los nevos congcnitos de pic I en "pequenos" y "extensos". Los pequefios miden mas de I cm de diametro, y por 10 regular miden de 3 a 5 cm. Los nevos "extensos" son mayores de 10 cm de diametro y cubren grandes areas de la piel Los nevos congenilos aparecen en I a 2.5°70 de los neonalos, y con el tiempo puedell transformarse de maculas planas y pilii-

das a lesiones vellosas y verrugosas. Aproximadamente 15010 se presentan en la piel de cabeza y cuello. Es muy raro que se presenten intrabucalmente.! Los nevos adquiridos son comunes. Aparecen alrededor del octavo mes de vida y aumentan en numero segun la edad; alcanzan aparentemente su tope al final de la tercera decada de la vida. Clark establecio que el numero de nevos esta geneticamente determinado. Es un hecho interesante que el numero de nevos empiece a disminuir con forme aumenta la edad, de manera que los ancianos presentan en promedio muchos menos nevos que los adultos jovenes. El nevo intradermico es una de las lesiones mas comunes de la piel, la mayoria de las personas muestran varias, y a veces docenas de estos diseminados por todo el cuerpo. La mola comun puede ser una lesion plana, lisa 0 bien elevarse por arriba de la superficie; puede 0 no tener pigmentacion cafe, y con frecuencia muestra bandas de crecimiento de pelo a partir de su superficie (fig. 2-4, A). Esta forma de mola rara vez se presenta en las plantas de los pies, palmas de las manos 0 genitales. EI nevo intermedio 0 de transici6n clinicamente puede ser semejante al nevo intradermico, y se distingue solo por sus caracteristicas histologicas. Sin embargo, es muy importante establecer la diferencia porque el pronostico de ambas lesiones es diferente, 10cual se senalara mas adelante. EI nevo compuesto es una lesion compuesta de dos elementos: uno intradermico y otro intermedio que 10 cubre. El nevo de celulas jusijormes y celulas epiteIioides, 0 ambas, se presenta principalmente en

Fig. 2-4.

Nevo celular pigmentado.

ninos, en adultos aparece solo aproximadamente en 15010, y desde el punto de vista histologico es similar al melanoma maligno presente en el adulto. Sin embargo, esta lesion rara vez tiene aspectos clinicamente malignos. Basicamente esta lesion es benign a desde el punto de vista clinico, pero en el aspecto histologico es maligna. Weedon y Little examinaron 211 casos de nevos de celulas fusiformes y celulas epitelioides, Allen examino 262 casos, pero ninguno de estos autores encontro nevos de este tipo en la superficie muco'sa, incluyendo la cavidad bucal. £1 nevo azul es una estructura mesodermica verdadera compuesta de melanocitos dermicos los cuales rara vez sufren transformacion maligna. Se presentan principalmente en las nalgas, dorso de pies y manos, cara y en ocasiones en otras areas. La mayor parte de los nevos azules est an presentes al nacer 0 aparecen al principio de la ninez y persisten sin cambio durante toda la vida. La lesion es lisa, tiene crecimiento de pelo a partir de su superficie, y varia de color de cafe a azul 0 negro azulado. En 1959 Scofield examino esta lesion e informo de dos casos intrabucales, que fueron los primeros registrados. Desde entonces se han conocido numerosos casos intrabucales, como los ocho ejemplos mencionados en el estudio realizado por Buchner y Hansen. Se presentan variantes histologicas de los nevos adquiridos como neurales, de celulas vacuoladas y de halo. Solo este ultimo se distingue clinicopatologicamente. Los nevos neurales y de celulas vacuoladas son variantes histologicas de los nevos intradermicos 0 compuestos. - Manifestaciones bucales. Los nevos pigmentados adquiridos de todos los tipos, con excep-

Se ilustran dos ejemplos nevos de la piel (A) y del paladar (B).

tipicos de los

cion del nevo de celulas fusiformes 0 celulas epitelioides 0 ambas, rara vez se presentan en la mucosa bucal. No hay datos epidemiologicos disponibles acerca de la frecuencia real de las lesiones intrabucales. Toda la informacion disponible se basa en analisis retrospectivos de 10s nevos intrabucales extirpados,' Con base en dichos datos, Buchner y Hansen encontraron que los nevos intrabucales mucosos (la contra parte mucosa de los nevos intradermicos) constituyeron un poco mas de 55070 de los 107 nevos senalados, los nevos azules compuestos casi 6070 y los nevos de transicion intermedios ligeramente men os de 3070. Es de interes el que el nevo azul ocupa un alto porcentaje de nevos intrabucales. Esto no se puede descanar como funcion del reponado. Los nevos intrabucales ocurren en todo momento de la vida, excepto en la primera decada, y son dos veces mas comunes en mujeres que en hombres. EI nevo se presenta en cualquier lugar, pero en la mayor parte de casos se localiza en el paladar duro, en la mucosa bucal, en ellabio y en la encia (fig. 2-4, B). Casi todos los nevos se presentan como lesiones pigmentadas, elevadas, pero en 20070 son lesiones maculares y planas; se deben distinguir histologicamente de otras lesiones pigmentadas de la mucosa bucal, como la macula melanotica, la melanosis premaligna y el tatuaje de amalgama. Las lesiones ocasionales que carecen de pigmentacion aparecen como excrecencias de color normal. - Aspectos histol6gicos. Las teorias acerca del origen de las celulas del nevo constituyen una poJemica; sin embargo, Ia mayor parte de las autoridades creen que las celulas del nevo Se derivan de la cresta neural. I Las celulas del nevo son grandes celulas desunidas, cada una con un nlicleo ovoide, vesicular y un citoplasma palido. Tienden a estar agrupadas en laminas 0 cord ones y contienen granulos de pigmento melaninico en su citoplasma (fig. 2-5, C). A la disposicion de estas celulas en un patron alveolar se Ie denomina teca. Algunas vcces se observan celulas gigantes multinucleadas de nevo, pero tienen poca importancia pronostica. No son comunes las mitosis. En el nevo intradermico las celulas de este se situan dentro del tejido conectivo y estan separados del epitelio que 10 cubre mediante una banda bien definida de tejido conectivo. De este modo, en el nevo intradermico, las celulas de este no estan en contacto con el epitelio superficial (fig. 2-5, A).

En el nevo intermedio 0 de transici6n, esta ausente esta zona de demarcacion y las eelulas

del nevo estan en eontacto y parecen mezclarse dentro del epitelio superficial. POI' 10regular este epitelio es delgado e irregular y muestra celulas que aparentemente cruzan la union y crecen hacia abajo dentro del tejido conectivo: eillamado efecto abtropJung 0 "penetranle". Esta "acti vidad de union" tiene serias implicaciones debido a que se sa be que los nevos intermedios sufren transformacion a melanomas malignos. EI nevo compuesto muestra aspectos tanto del nevo intermedio como del intradermico. Los nidos de celulas de nevo penetran a partir de la epidermis, mientras que tam bien estan presentes grandes nidos de celulas de nevo (fig. 2-5, B). Los nevos de celulas fusiformes 0 celulas epitelioides por 10comlin estan compuestos de celulas pleomorficas de tres tipos basicos: celulas fusiformes, celulas ovales 0 "epitelioides" y ceJulas gigantes tanto mononueleadas como multinucleadas. Estas estan ordenadas en laminas bien circunscritas y generalmente hay una considerable actividad de union. El nevo azul es de dos tipos: el COmLII1y el azul celular. En el primero, los melanocitos elongados con largos procesos dendriticos ramificados descansan en fasciculos que estan pOI' 10 regular orientados en sentido paralelo a la epidermis, en el tercio medio e inferior de la dermis. No existe actividad de union. Los melanocitos est~lIl tipicamente llenos con granulos de melanina, algunas veces obscurecen el nLlcleo, y se extienden dentro de los procesos dendriticos. En el nevo azul celular esta presente un tipo celular adicional: una celula grande, redonda 0 fusiforme, con un citoplasma vacuolado palido. Por 10 regular estas celulas se encuentran ordenadas en un patron alveolar. - Tratamiento y pron6stico. Debido a que el nevo pigmentado adquirido tiene una frccuencia tan comun, obviamente seria imposible intentar erradicar todas esas lesiones. Es costumbre rccomendar eliminar las molas pigmentadas si se presentan en areas que son irritadas por la ropa, como la linea del cinturon 0 del collar, 0 si repentinamente empiezan a aumelar de tamano, a haccrse mas obscuras, 0 a ulcerarse/Allen y Spitz cstablecieron que el trauillatismo de un nevo intraucrlllico no ocasionara la aparicion de malignidad. No se sabe si una lesion simple a un nevo ue union prodllL'ira una malignidad. Ademas, en la actualidad esta reconocido el hecho de que los nevos congenitos [ienen mayor riesgo de transformarse en un melanoma maligno. Kaplan sefialo siete casos los cuales fueron vistos en el Stanford University Hospital, yana-

Fig. 2-5. Nevo celular pigmentado. El nevo intradermico (A) demuestra una banda gruesa de tejido conectivo (I) que separa la celula del nevo que 10 cubre. Enlos nevos compuestos (B), las celulas del nevo estilll en contacto con el epitelio que 10 cubre y se encuenlran en el tejido conectivo subyacel1le. Las celulas delnevo se Illuestran bajo un gran aUlllento (C).

lizaron otras 49 casos. Se estima que 14010 de los nevos congenitos grandes sufren una transformaci6n maligna. Tiene interes particular el sfndrome de mola B-K que fue descrita por Clark y colaboradores. Esta alteraci6n autos6mica dominante se caracteriza por la presencia de grandes nevos pigmentados y por un alto riesgo de que se desarralle un melanoma/Sin embargo, no se ha documentado su aparici6n intrabucal./ - Se recomienda la extirpaci6n quirurgica de todos los nevos pigmentados intrabucales como una medida profil:'lctica, ya que la constante irritaci!:>ncr6nica de la mucosa es ocasionada por el comer, el cepillado dental, etc., en casi todos los sitios intrabucales.1 LESIONES "PREMALIGNAS" ORIGEN EPITELIAL

DE

LEUCOPLASIA

La leucoplasia es un termino que se ha utilizado durante arios .para indicar un parche 0 placa blanca que se presenta en la superficie de una membrana mucosa, no s610 de la cavidad bucal, sino tambien de la vulva, cuello uterino, vejiga, pelvis renal y vias respiratorias superiores. De

hecho, varias lesiones, que incluyen ciertas entidades muy especificas, se manifiestan clinicamente como un parche blanco en la mucosa bucal. Por desgracia, no hay acuerdo entre algunos clinicos y pat610gos acerca del significado exacto del termino " leucoplasia ". En ocasiones el lermino se ha usado para describir un parche blanco en la mucosa, que no se puede raspar 0 eliminar. Por otra parte, el diagn6stico de leucoplasia se basa en criterios estrictamente histologicos y con frecuencia se ha hecho dicho diagn6stico, aunque la lesi6n clinicamente no aparezca como parche blanco. De este modo, la literatura cienti fica incluye una variedad de terminologia histologica que se uso para designar a la leucoplasia clinica. Esta incluye queratosis, leucoqueratosis, hiperqueratosis simple 0 compleja, queratosis focal no especifica, paquiderma oralis, leucoplasia y carcinoma intraepitelial. Numerosos autores han reqnerido la presencia de displasia disqueratosis epitelial para poder establecer un diagnostico microscopico de leucoplasia. Sus escritos han implicado que un diagn6stico micrasc6pico de i'eucoplasia realizado con este criterio tiene posibilidad de transformaci6n maligna. En la ausen-

cia de displasia, estos autores usaron terminos como "queratosis focal" e "hiperqueratosis" para el parche clinico blanco. Para eliminar la confusion se ha incrementado la tendencia a emplear la palabra "leucoplasia" como un termino clinico amplio que no tiene connotacion histologica. De acuerdo a esto, el termino "leucoplasia" como se usa aqui implicaria solo el aspecto clinico de una placa blanca localizada en la mucosa (excluyendo de modo especifico a todas las entidades definitivas que tambien se manifiestan como lesiones blancas, tales como elliquen plano, parches mucosas sifiliticos, nevo esponjoso blanco, moniliasis, lupus eritematoso, quemaduras por agentes quimicos y otras estomatitis) y no llevaria absolutamente ninguna connotacion histologica, aunque se caracteriza inevitablemente por alguna forma de alteracion del epitelio superficial. Basicamente esta es la misma definicion que fue propuesta por el Centro de Colaboracion para las Lesiones Precancerosas Bucales de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS),la cual fue establecida en 1967 "para caracterizar y definir las lesiones que se deben considerar en un estudio de precancer bucal y para determinar, si es posible, su riesgo relativo de volverse malignas". Waldron y Shafer publicaron unas extensas revisiones de la Iiteratura acerca de la leu cop lasia bucal, y estas incluyen las citas de los diversos aspectos controversiales de la enfermedad, asi como un resumen de los conceptos comunes. Ademas, Mackenzie y colaboradores editaron un simposio cuyo objeto fue una revision profunda sobre la materia de premalignidad bucal, que incluyola leucoplasia. El Centro de Colaboracion para las Lesiones Precancerosas Bucales de la OMS tambien publico un informe de sus estudios realizados sobre el precancer bucal. Etiologfa. La mayoria de los investigadores coinciden en que la etiologia de la leucoplasia es variada. Algunos creen que la aparicion de la enfermedad solo depende de facto res locales extrinsecos, pero tambien de factores intrinsecos predisponentes. Los factores causales mas frecuentes han sido tabaco, alcohol, sepsis bucal, irritacion local, sifilis, deficiencia vitaminica, alleraciones endocrinas, galvanismo y radiacion actinica en caso leucoplasia de los labios. T ABACO. Se ha citado a este como el agente agresor mas frecuente, y hay evidencias de importacia que respaldan esta proposicion. Muchos de los componentes quimicos del tabaco, asi como sus productos finales de combustion, como el alquitran y las resinas, son substancias

irritantes capaces de producir alleraciones leucoplasicas de la mucosa bucal. Por 10 general se acepta que las Fuentes importantes de irritacion de la mucosa no son solo los productos de la combuslion del labaco y el calor, sino tambien los materiales que se extracn del tabaco cuando se masca, 0 como en el caso del rape, que se Ie permite que descanse contra la mucosa hLlmeda. Algunos investigadores creen que el fumar en pipa es mas dan ino. Una lesion especi fica del paladar que es llamada estomatitis nicotinica ( 0 "paladar de fumadores de pipa") se observa en personas que fuman pipa de manera considerable. Esta alteracion es reconocible tanto clinica como microscopicamente; primero se manifiesta por enrojecimienlO e inflamacion del paladar. En poco tiempo este desarrolla una apariencia multinodular 0 papular, engrosada, de color blanco-grisaceo, difusa, con una pequeiia mancha roja en el centro de cad a nodulo pequeno, que representa al dilatado y, algunas veces, parcialmente ocluido orificio de un conducto de la glandula salival palatina accesoria, alrededor del cual es notabre una infiltracion de celulas inflamatorias (fig. 2-6). Pueden aparecer fisuras y grietas y producir una superficie irregular y arrugada. EI epitelio que se localiza alrededor de los conductos muestra un engrosamiento excesivo y queratinizacion. Muchos investigadores consideran eslO como una variantc analomica de la leucoplasia. Los estudios experimentales de Roffo mostraron que cuando se aplico extracto de nicotina c de tabaco ala encia de los conejos, no se produ jeron lesiones. Pero cuando se soplo sobre let encia el humo del tabaco se desarrollaron manchas blancas similares a las de la leucoplasia en un corto plaza. Es de interes el estudio realizado por Kreshover y Salley, quienes mostraron que exponiendo el oido del raton al humo del tabaco no se producian efectos demostrables histologicamente en el epitelio, a menos que los ani males tuviesen dificiencia del complejo vitaminico B. En dichos ani males se presentaban alteraciones en el epitelio, que se interpretaron como cambios potencialmente malignos. Sin embargo, no se pudieron producir alteraciones similares en la mucosa bucal. La reg res ion de ciertas lesiones despues de que se suspendio el uso del tabaco es un indicio posterior de la existencia de una relaci6n causa-efecto. En 36 casos de leucoplasia estudiados por Cooke, se considera que 13 estaban relacionados con el tabaquismo; se pens6 que 18 fueron causados por irritacion friccional y t res estuvieron asociados con

..

Fig. 2-6. Estomatitis nicotinica. Las areas engrosadas nodulares presentes en el paladar demuestran los orificios glandulares de tamano muy pequeno (A, B). Se observa en la fotomicrografia (C) engrosamiento del epitelio adyacente al orificio.

sifilis. Renstrup encontro que la etiologia probable de 90 casos de leucoplasia habia sido el tabaco en 23 ocasiones, irritacion local en 19 y sifilis en tres. En 45 cas os no se pudo obtener ningun factor etiologico. En anos recientes se ha prestado mayor atencion al consumo de tabaco y a su funcion en la etiologia de la leucoplalsia, asi como el cancer bucal; probablemente esto se debe en gran parte a la participacion que tiene el tabaco en el aumento de la frecuencia del cancer pulmonar. Por desgracia, los datos que relacionan el uso del tabaco para fumar (en forma de cigarrillos, cigarros y puros y pipas) aparecen mas dificiles de enlazar con la etiologia de la leucoplasia en comparacion con el uso del tabaco que no se fuma, es decir, el rape y el que se mastica. Esta dificultad se asocia con el amplio uso del tabaco para fumar y con el hecho de que el humo se dispersa a traves de toda la cavidad bucal, aunque la leucoplasia se desarrolla con mas frecuencia en solo uno 0 algunos lugares localizados. En comparacion, el uso de rape 0 de tabaco para

masticar es ralativamente raro y el tabaco en si permanece tipicamente en un solo lugar sobre la mucosa, de manera que si se desarrolla una lesion de leucoplasia en ese lugar, es una evidencia bastante convincente de que existe una relaci6n causa-efecto. No obstante, aun hay pocos estudios que se basan solo en la observacion clinica y la conjetura. Pindborg y colaboradores describieron los cambios inducidos por el tabaco en el epitelio leucoplasico bucal en los grupos de hindues y daneses, pero dichos cambios parecen estar asociados con el uso de pipas, rape y hooklis (una pipa de arcilla de vastago corto que se usa en la India). Tambien se han publicado divers os estudios realizados en Escandinavia y la India, donde el problema del tabaco, es algo diferente del que se presenta en Estados Unidos. No obstante, son pocos los estudios controlados que se relacionan con este agente en la union americana. Una lesion interesante, descrita como "lesion dellabio del fumador de cigarrillos", fue descrita por Berry y Landwerlen en un grupo de pacientes hospitalizados que fumaban principal-

mente cigarrillos sin filtro. Estas lesiones tienen una variedad de apariencias c1inicas; pero por 10 general son lesiones blancas nodulares, planas 0 ligeramente elevadas en uno 0 ambos labios que corresponden al sitio en el cual se sostiene el cigarrillo y cuando se fuma hasta una longitud extremadamente corta. La mayoria de los pacientes mostraron quemaduras asociadas con las caracteristicas de los dedos. No se encontr6 desarrollo alguno 0 de malignidad en cualquiera de estas lesiones. ALCOHOL. Se ha sugerido que el ingerir alcohol tiene importancia etiol6gica, porque puede ser irritante para la mucosa. Pero las personas que habitualmente consumen gran des cantidades de alcohol tam bien son por 10 regular fumadores inveterados, de tal manera que es di ficil establecer los efectos del alcohol solo. Varios investigadores, como Wynder entre otros, sugirieron que los mismos factores que son importantes en la etiologia del cancer bucal son operables en la etiologia de la leucoplasia. Trieger y colaboradores subrayaron el papel de los facto res predisponentes, coexistentes, multiples, como el danG hepatico, y el uso de tabaco y el consumo de alcohol, entre otros. lRRITACION CRONICA. Algunos investigadores consideran que el traumatismo 0 la irritaci6n cr6nica local son muy importantes en la etiologia de la leucoplasia, y se debe sospechar de cualquier factor irritante cr6nico presente en la cavidad bucal, como la maloclusi6n que produce una mordedura cr6nica del carrillo, las dentaduras mal ajustadas, 0 los dientes fracturados con filos agudos que constantemente irritan la mucosa. A menudo tam bien se mencionan, como factores etiol6gicos, las comidas muy condimentadas calientes, yes posible que la frecuencia de estos factores tenga alguna importancia. SIFILlS. Aunque la literatura mas antigua insisti6 en la importancia de la sifilis en el desarrollo de la leucoplasia, los informes de Hobaek, Cooke y Renstrup indican que esta juega un papel relativamente menor, aunque hay signos importantes que indican que la frecuencia de leucoplasia es mas elevada entre pacientes que han sufrido de glositis sifilitica que en aquellos que no la han padecido. DEFICIENCIA VITAMI ICA. Se reconoce que una deficiencia de vitamina A inducira la metaplasia y la queratinizaci6n de ciertas estructuras epiteliales, en particular de las glandulas y de la mucosa respiratoria. Es por esto que se ha sugerido que una deficiencia de esta vitamina esta relacionada con el desarrollo de la leucopla-

sia. Se desconoce elmecanismo mediante el cual se Ileva a cabo esto, pero puede estar asociado con la alteraci6n de los patrones de oxidaci6n del epitelio, que 10 hace mas susceptible a la irritaci6n. Sobre esta base es clasico el tratamiento con levadura de cerveza. HORMONAS. En ciertas situaciones tambien se ha demostrado el efecto querat6geno que tienen las hormonas sexuales tanto masculinas como femeninas. Sin embargo, la literatura corriente da poco apoyo clinico a la disfunci6n endocrina y deficiencia vitaminica, y en este campo ha habido una carencia general de investigaciones recientes de dichos factores, 10 cual dificulta la evaluaci6n de su importancia en la etiologia de la leucoplasia. GALVANISMO. En una epoca se consider6 que el galvanismo tenia importancia etiol6gica, aunque los autores recientes tienden a descartar este mecanismo como un factor etiol6gico importante. CA DIDOSIS. Se ha senalado que la presencia de la Candida albicans, un hongo bucal relativamente comun, ocurre con mucha frecuencia concomitante a leucoplasia. Por ejemplo, en un estudio de 226 pacientes con esta enfermedad, Roed-Petersen y colaboradores encontraron que 31070de las biopsias de tejido contenian Candida. Sin embargo, en la actualidad no se sabe si los microorganismos tienen alguna participaci6n en el desarrollo inicial de la leucoplasia 0 si s610 son invasores secundarios. Ademas, en una serie de 235 pacientes de leucoplasia, Renstrup encontr6 atipia epitelial en 56% de sujetos que mostraron invasi6n por Candida, en particular del tipo "macular" de leucoplasia. Esto sugiri6 la posibilidad de que las hifas de Candida invasoras fueran las causantes de una maduraci6n desordenada del epitelio. Sin embargo, el informe sobre leucoplasia de la OMS (1978) establece que aun es incierta la relaci6n entre la infecci6n por Candida, la displasia epitelial y el riesgo de una futura malignidad. Aspectos c1inicos. Las lesiones de la leucoplasia bucal muestran una considerable variaci6n en el tamano, localizaci6n y apariencia clinica. Casi todos los informes indican que la leucoplasia es mas comun en hombres que en mujeres, y que aparece principalmente en el grupo de mas edad. Renstrup senal6 que 90% de los 90 pacientes de un estudio fueron mayores de 40 anos de edad, mientras que Hobaek notific6 una edad promedio de 60.1 anos para sus 246 pacientes.

Shafer y Waldron estudiaron 332 muestras tisulares provenientes de 286 pacientes de leu coplasia c1inica y encontraron que la aparici6n en el sexo femenino era considerablemente mayor que el que en general se informa: hombres, 69070; mujeres, 31070. Pindborg y su grupo publicaron hallazgos muy similares en una serie de 214 pacientes. Aunque se han presentado casos ocasionales en la segunda decada de la vida, la mayor parte fueron vistos de la quinta a la septima decada. Aproximadamente 81 % de los pacientes en el estudio de Shafer y Waldron fueron mayores de 40 anos. Es interesante que exista una ligera tendencia a que la leucoplasia aparezca en epoca mas temprana en el sexo femenino. En un estudio subsecuente y mucho mas amplio de 3 256 pacientes, Waldron y Shafer encontraron una distribuci6n por sexo mas cercana en la que 54% fue para el sexo masculino y 46% para el femenino. Esto indica aumento de la incidencia de la leucoplasia en mujeres durante los ultimos anos. Mientras que la mayor parte de casos se present6 en la quinta, la sexta y la septima decadas de la vida, aproximadamente 5% de los pacientes fueron menores de 30 anos (fig. 2-7). Aunque se encuentran parches leucoplasicos en cualquier parte de la cavidad bucal, se ha observado que hay preferencia por ciertos sitios. Renstrup senal6 que a menudo se afectaba la

mucosa bucal y las comisuras labiales, seguido en orden decreciente por mucosa alveolar, lengua, labio, paladares duro y blando, pi so de la boca y encia. En los casos de Hobaek se afectaron mas ta lengua y el piso de la boca, seguidos en orden decreciente por labio inferior, mucosa bucal, paladar y encia. Fueron comunes las areas de afecci6n multiples. La diseminaci6n puede variar desde parches irregulares, pequenos, bien localizados, hasta lesiones difusas que cubren una porci6n considerable de la mucosa bucal. En el estudio realizado por Waldron y Shafer, el mayor numero de casos se present6 en el reborde alveolar mandibular, en la encia 0 en el pliegue mucobucal (25.1 %); no obstante fue mas frecuente en mujeres que en varones. Este hallazgo, al menos en una pequena parte, se debi6 al uso de rape y a su colocaci6n habitual en el pliegue mucobucal mandibular. El siguiente sitio donde se asent6 con mas frecuencia fue en la mucosa bucal (21.9%), de manera que junto con los demas sitios forma casi la mitad de todos los casos. Tambien tiene in teres considerable la frecuencia relativamente baja de lesiones en ellabio inferior en las mujeres (4.0%) en contraste con los varones (15.6%). Se cree que la lengua es generalmente un sitio comun para la leucoplasia. Sin embargo, en ambos sexos fue uno de los sitios menos frecuentes de aparici6n de leucoplasia, segun el estudio de Waldron y Shafer (fig. 2-8).

LEUCOPLASIA (3256 casas) edad en que se hizo el diagn6stico

30 ilIl! Hombres (f)

•

25

Mujeres

1768 1488

0 (f)

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20

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a: 10

0 0-

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1

2

4

5

6

7

DECADAS DE VIDA Fig. 2-7.

L~ucoplasia clinica, frecuencia segun edad y sexo. (Preparada con datos de C.A. Waldron y W.G. Shafer. Cancer 36:1386, 1975. Cortesia del Dr. Charles A. Waldron.)

LEUCOPLASIA segun

13256 casas)

sitio de localizaci6n

25

(j)

o (j)

y sexo

b. mucosa

y pliegue

maxilar

c. mucosa

y pliegue

mandibular

d. paladar


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;: 15

g. piso de la boca

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h. retromolar

-, w u

is

lengua

~

Hombres

•

Mujeres

1768 1488

10

Cl...

Fig. 2-8.

Leucoplasia

clinica,

frecuencia segun el sitio. (Preparado con datos de CA. Waldron 36:1386,1975. Cortesia del Dr. Charles A. Waldron)

Tambien es interesante el que en su estudio no se hubiesen encontrado lesiones en el labia superior en cualquiera de los dos sexos. En el examen c\inico, las placas de leucoplasia pueden variar desde un area blanca, no palpable, bastante translucida, hasta lesiones induradas, gruesas, fisuradas, papilomatosas (fig. 2-9; vease tambien la lamina Ill). Con frecuencia la superficie de la lesion esta finamente arrugada 0 doblada y se siente aspera al palparla. Las lesiones son de color blanco, gris, 0 blancoamarillento; pero al consumir mucho tabaco adquieren un color pardo-amarillento. Sharp describio tres eta pas de leucoplasia, siendo la lesion mas temprana como una mancha blanca, no palpable, bastante translucida. Mas tarde se desarrollan placas ligeramente elevadas con delimitacion irregular que estan 10calizadas 0 difusas; presentan un color blanco opaco y tienen una textura granular fina. En ocasiohes las lesiones evolucionan hasta ser blancas, engrosadas, duras y puede haber fisuramiento y formacion de ulceras. Existe poca duda acerca de que cierto porcentaje de casos con leucoplasia sufriran trans formacion hacia carcinoma epidermoide. Despues se analizara este punto en detalle. La posibilidad de distinguir clinicamente entre los parches blancos innocuos y los que son potencialmente malignos es un problema de gran interes e importancia. Este problema fue examinado extensamente en la literatura. Renstrup estudio el material de

y W.G. Shafer.

Cancer

biopsia en 80 pacientes sin leucoplasia c\inica y conc\uyo que era imposible demostrar cambios histologicos que se correlacionaran con el concepto c\inico de leucoplasia. Cooke en su serie tam bien encontr6 poca correiaci6n entre los diversos cuadros c\inicos y la histopatologia. Shira senalo que aunque algunas lesiones queratoticas que estan en la boca (leucoplasia) son peligrosas, la mayor parte son inocuas y solo presentan un engrosamiento benigno de la mucosa bucal que se desarrollo como un mecanismo de proteccion contra el estimulo 0 irritacion local. Mas adelante subrayo que el c\inico no puede distinguir entre la lesion potencial mente peligrosa y la lesion inocua y resalto la importancia que tiene la biopsia. Kollar y colaboradores tam bien acentuaron este punto y publicaron cinco casos que ilustran el peligro del tratamiento inadecuado del paciente, con base en el diagnostico de "leucoplasia". Aunque algunos autores indican que los tipos de leucoplasia verrrucosa, fisurada y engrosada, son mas susceptibles a malignizarse, otros han demostrado que las areas pequenas, granulares, de color gris, gris rosaceo a rojas, pueden ser un carcinoma in situ 0 inc\uso un cancer invasivo. Algunos autores denominan a esta lesion eritroplaquia. En resumen, Shafer y Waldron, asi como Pindborg y muchos otros, reafirmaron que no hay correlacion entre la apariencia clinica de la leucoplasia y los resultados histologicos. Algunos casos de leucoplasia que parecen mas graves

Fig. 2-9. LeucopLasia de Lamucosa bucal. La lesion que se encuentra en el piso de la boca (A) es relativamente temprana. Las que s~ encuentran en el angulo de boca (B), paladar (Cl, labia y reborde alveolar (D), son casos avanzados de leucoplasia.

desde el punto de vista clinico solo son fuertes queratosis sin atipia celular. En contraste, algunas leucoplasias que clinicamente son muy pequenas y muy moderadas han probado ser un cancer invasivo. Es por esto que debe realizarse la biopsia. Aspectos histologicos. Casi todas la autoridades, sin importar sus criterios acerca del'diagnostico microscopico de la leucoplasia, esUm de acuerdo en que esta lesion representa una displa)i~l del epitelio superficial. Por esta razon es necc~ario dar aqui una definicion de ciertos terminos microscopicos: 1. HIPERORTOQUERATOSIS. Una cantidad moderada de ortoqueratina se encuentra en la superficie del epitelio bucal normal, y esto variara ligeramente de area a area dentro de la cavidad bucal, dependiendo de la irritacion fraccional como la que produce el cepillado dental y la masticacion. La hiperortoqueratosis es el aumento anormal del grosor de la cap a de orto-

queratina 0 estrato cornea en un sitio especifico (fig. 2-10). Aunque una capa de ortoqueratina de cierto grosor puede ser normal para esa area, para otra una capa del mismo grosor puede ser definitivamente anormal. 2. HIPERPARAQUERATOSIS. La paraqueratina se diferencia de la ortoqueratina en la persistencia de nucleos 0 de remanentes nucleares dentro de la capa de queratina. Esto tambien es un descubrimiento normal en ciertas areas de la cavidad bucal. A la paraqueratina en areas donde habitualmente no se encuentra 0, especificamente, a la capa de paraqueratina, se Ie denomina hiperparaqueratosis (fig. 2-10). No es raro que en la cavidad bucal se observen areas de ortoqueratina e hiperparaqueratosis dentro de la misma seccion histologica. Se desconoce la importancia de estos resultados. A menudo se Ie da mucha importancia a la diferencia entre la hiperortoqueratosis y la hiperparaqueratosis en la patologia dermatologica

Fig. 2-10. La leucoplasia clinica mostrara hallazgos microsc6picos variables. A, hiperortoqueratosis moderada, sin acantosis; B, hiperortoqueratosis grave, acantosis moderada; C, paraqueratosis moderada, acantosis intensa; D, hiperparaqueratosis grave, acantosis intensa. Cad a ilustracion se fotografio con el mismo aumento con el proposito de hacer la comparacion.

respecto a la importancia diagnostica. Sin embargo, en las lesiones bucales la importancia de dicha diferenciacion, si fuese posible, atm es incierta. Se ha sefialado que la presencia de una capa granular 0 estrato granuloso es obvia solo en el epitelio bucal ortoqueratinizado. Con frecuencia la capa granular esta engrosada y extremadamente prominente en los casos de hiperortoqueratosis, pero rara vez se observa esta enfermedad, incluso en los casos graves.

3. ACANTOSIS. El grueso de la capa espinosa (estrato espinoso 0 capa de celulas espinosas) tam bien varia considerablemente entre las diferentes areas de la cavidad bucal. De este modo, un cierto grosor puede ser normal en cierta area y anormal en otra. La acantosis se refiere al grosor anormal de la cap a espinosa en un lugar determinado. Este puede ser grave con elongacion, engrosamiento, embotadura y confluencia de las invaginaciones dermoepiteliales, o,constar solo

de su clongacion (fig. 2-10). La acantosis puede o no estar asociada con la hiperorloqueratosis 0 la hiperparaqueratosis; a veces es independiente de los cambios que se presentan en la capa que la cubre. 4. DISPLASIA. Existen diversos criterios para determinar el diagnostico de displasia epitelial, y no siempre hay una clara distincion entre 10 que representa una displasia suave que consiste en una atipia focal, una displasia moderada y una displasia de consideracion, la cual puede representar un carcinoma in situ. Ni tam poco se ha sabido que la displasia representada por la atipia focal inevitablemente, 0 incluso de modo regular, progrese hasta un carcinoma in situ obviolY de ahi al carcinoma invasivo, aunque gencralmente se ha concedido que este es el caso. Los criterios que con frecuencia se han empleado para diagnosticar la displasia epitelial incluyen: a) aumento de mitosis, en particular anormales; b) queratinizacion celular individual; c) perlas epiteliales dentro de la capa espinosa; d) alteraciones en la relacion nucleo-citoplasma; e) perdida de polaridad y desorientacion de las celulas; f) hipercromatismo de las celulas; g) nucIeolos grandes, prominentes; h) discariosis 0 atipismo nuclear, incluyendo nucleos gigantes, i) poiquilocarinosis 0 division de nucleos sin division del citoplasma, y j) hiperplasia basilar (fig. 2-11). Se debe distinguir entre la displasia malign a, algunas veces denominada disquerato~i~ y que se caracteriza por estos aspectos, y la Ilamada disqueratosis benigna como la que se ob~erva en la enfermedad de Darier y en el molluscum contagiosum. 5. CARCI O'VIA IN SITU, 0 CARCINOMA INI RAEPITELlAL. No se puede hacer una dis-

lincion definitiva enlre la displasia y el carcinoma in situ. Sin duda alguna se debe diagnosticar eomo carcinoma in situ cuando un area mayOl de 10 que podria considerarse focal comprende cienos crilerios enlistados para la displasia, cuando eSIOS eSlan presentes en un grado muy ir,lenso 0 cuando muestran un cambio "de arriba hacia abajo", en especial respecto a la hiperplasia basilar, comprobando, por supuesto, que la lesion no ha progresado hasta el punto de cncontrarse una verdadera invasion del tejido cOl1ectivo (fig. 2-11, C). b muy interesante que algunas lesiones intrabucales muestran de "arriba hacia abajo" hiperplasia basilar, perdida de polaridad, aumenlO de mitosis, hipercromatismo, discariosis y alteraciones en la relacion nucleo-citoplasma ~in que exista signo alguno de engrosamiento de

la capa epitelial 0, mas importante, sin seiia! alguna de alteracion en el proceso de queratinizacion. De este modo, en casi la mitad de todas las lesiones en la serie de Shafer y Waldron diagnosticadas como carcinoma in situ, no hubo queratinizacion celular individual, ni formacion de perlas epiteliales, ni tam poco hiperqueratosis_ Invariablemente, desde el punto de vista clinico, estas lesiones fueron descritas como una apariencia granular, plana, roja y aterciopelada. La experiencia sugirio que el carcinoma in situ intrabucal se presentaba, pero no de manera invariable, como una lesion clinicamente hiperqueratotica 0 leucoplasica. Sin embargo, en algunas muestras alternaban areas de carcinoma in situ planas, delgadas, rojas, con areas que mostraban hiperorloparaqueratosis con 0 sin acantosis y atipia focal. Esto corresponde ala "Ieucoplasia moteada" de Pindborg 0 a la "eritroplaquia moteada" de Shear. Potencial maligno. Hay pocos estudios de imponancia que demuestren una correlacion clinicopatologica de la leucoplasia. La mayoria de los autores han tratado los aspectos clinicos de la enfermedad 0 la apariencia microscopica de los diversos parches blancos, pero pocos han presentado los resultados microscopicos de cualquier grupo de pacientes con lesiones clinicamente diagnosticadas como leucoplasia. Por esta razon solo en los ultimos arios se ha dispuesto de informacion importante acerca de la aparicion de los cambios histologicos ominosos que se presentan en cualquier serie de pacientes con leucoplasia clinica. Una de dichas series fue la de Waldron y Shafer, quienes estudiaron 332 biopsias rutinarias de pacientes con leucoplasia. Se encontro que la mayor pane de los casos en el estudio consistieron en lesiones benignas e innocuas caracterizadas por hiperonoqueratosis y acantosis. (No sc pudo calcular el porcentaje porque en algunos casos habia traslape; por ejemplo, cienas lesiones presentaban areas de hiperonoqueratosis e hiperparaqueratosis.) Algunas solo mostraron acantosis 0 hiperparaqueratosis. Es interesallle cl que la hiperqueratosis sola fue relativamente poco frecuente en comparacion con la hipcrortoqueratosis sola, pero se observo con mas frecuencia hiperparaqueratosis asociada con acantosis que hiperonoqueratosis con acantosis. Parece no haber diferencias reales en la aparicion de las distintas displasias epiteliales entre varones y mujeres, excepto que tiene mayor preponderancia el carcinoma en los varones, 10 cual es un fenomeno clinico reconocido.

fig. 2-11. Displasia epitelial. Los cambios epiteliales displilsicos pueden ser relativamente leves (A), moderados (B), 0 muy intensos, rodeando al carcinoma in situ (C).

En la serie de 332 muestras de Shafer- Waldron se encontr6 que en 26 cas os la displasia epitelial estaba asociada con cualquiera 0 mas de estas afecciones (aproximadamente 7.8070). En dicha serie encontraron seis cas os de carcinoma in situ y 27 de carcino.na invasivo diagnosticados como leucoplasias. Todos juntos representaron 17.7% de todas las lesiones blancas de las que se tomaron biopsia, il)cluyendo el liquen plano y otras entidades especificas (fig. 2-12).

Waldron y Shafer realizaron un estudio mas importante en 3 256 pacientes de leucoplasia bucal. Las biopsias de las lesiones representaron aproximadamente 6.2% de todas las muestras tisulares que procesaron entre 1960 y 1973 en las Escuelas de Odontologia de Emory University, Indiana University, que proporcionaron alguna indicaci6n sobre la frecuencia de esta enfermedad. HistoI6gicamente,80.1 % de las leucoplasias fueron combinaciones variables de hiperor-

DISPLASIA Y CARCINOMA

EN CASO DE LEUCOPLASIA

se9un sitio de localizaci6n y sexo

3360 blopsias

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Displasia minima a moderada Displasia intensa carcinoma in situ

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142

Paladar

DISPLASIA Y CARCINOMA EN CASO DE LEUCOPLASIA se9un sitio de localizaci6n y sexo

3360 biopsias .' Displasia mirima amoderada M Displasia inlensa carcinoma in situ • Carcinoma de celulas escamosas

CJ)


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M 163

F 196

Mucosa y pliegue maxilar

M 385

F 457

Mucosa y pliegue mandibular

M

F

422

314

Mucosa bucal

M 138

F 59

Retromolar r'

Fig. 2-12. (A YB). Leucoplasia clinica, variaci6n de la frecuencia de la displasia epitelial, carcinoma in situ y carcinoma invasivo segun sitio anat6mico y sexo. (Preparado por CA. Waldron y W.G. Shafer. Cancer 36: 1386, 1975. Por cOrlc,ia del Dr. Charles A. Waldron.)

toqueratosis, hiperparaqueratosis y acantosis sin signos de displasia epitelial 0 de alteraciones mas graves. En 12.2070 de los casos se encontro displasia epitelial de leve a moderada y en 4.5% se descubrio displasia epitelial grave 0 carcinoma. EI carcinoma epidermoide invasivo se encontro en 3.1 % de los casos a los que se les.habia tornado biopsia con un diagnostico clinico de

leucoplasia. Hubo una variaclOn considerable en el riesgo de una displasia epitelial, de un carcinoma in situ 0 de un carcinoma invasivo, dcpendiendo de la localizacion anatomica de la lesion en la cavidad bucal (fig. 2-12, A, B). El lugar donde hubo mayor riesgo fue el piso de la boca, donde 42.9% de todas las lesiones leucoplasicas fueron displasias epiteliales, carcinomas in situ a

Displasia epilelial, carcinoma in Silu 0 dmcer invasivo Silio

% de casos en el sitio

NUII7. de casos ajeclados/ nUII7. de casos en el Silio

% de casos aleC/ados en el silio

10 II 25 \I 22 7 9 6

83/346 53/359 123/845 68/361 121/736 55/227 124/289 23/197

24.0 14.8 14.6 18.8 16.5 24.2 42.9 11.7

650/325(-

20.0

Labios Mucosa maxilar y surco Mucosa mandibular y surco Paladar Mucosa bucal Lengua Piso de la boca Rei romolar Total Tomado de Waldron, leukoplakias. Cancer,

C.A., y Shafer, 36:1386,1975.

W.G.:

Leukoplakia

carcinomas invasivos. EI siguiente lugar fue la Icngua, con 24.2010 de estas lesiones, y 24.0% fue para las leucoplasias dellabio (cuadro 2-1). Para tados los sitios bucales combinados, 20.0010 de lodas estas leucoplasias fueron lesiones graves 0 demasiado graves. Kramer y colaboradores confirmaron el alto riesgo de transformacion maligIla que se presenta en esta enfermedad cuando aparcce en el piso de la boca.

revisited.

A clinicopathologic

study of 3256 oral

En el cuadro 2-2 se mueslran los resultados de un eSludio similar, pero mas pequeno, realizado par Sovadina en 1955, pOI' Pindborg y colaboradores en 1963, y por Banoczy en 1977. En tanto ~e encuenlra alguna di ferencia en la manera de registrar las lesiones "premalignas", parece que entre 3.2 y 8.1 % de los casos de leucoplasia c1inica representan carcinomas invasivos al momento de iniciar la biopsia. Ac\cmas, se aprc-

NUII7. de paciemes

BilllOcZY (Hungria)

17.1 Displasia 6.0 Carcinoma

Waldron y Shafer (Estados Unidos)

12.2 Displasia leve a moderada 4.5 Displasia grave-Carcinoma in situ 3.1 Carcinoma 19.8

Pindborg y col. (Dinamarca)

12.4 Atipia 3.2 Carcinoma 15.6

Shafer y Waldron (Est ados Unidos)

7.8 Atipia 1.8 Carcinoma 8.1 Carcinoma 17.7

Sovadina (Checoslovaquia)

7.3 Premaligno 7.3 Maligno 14.6

in situ