Capitulo 18 Gestacion Multifetal

CAPITULO 18 GESTACION MULTIFETAL Incidencia de gestación múltiple Generalmente la incidencia reconocida de gemelos en los Estados Unidos es de casi 3%, con una tasa que aumenta como resultado del incremento del uso de reproducción asistida por pacientes de mayor edad. La tasa de embarazo gemelar natural es de aproximadamente 1 en 90 y es ligeramente mayor en la raza negra que en la blanca. La gestación gemelar se caracterizan por ser dicigoticas (fraternos) o monocigotos (idénticos) Los Gemelos dicigoticos, ocurren cuando 2 óvulos son fecundados, separadamente, por 2 espermas y, de hecho, representan 2 hermanos que nacerán aproximadamente al mismo tiempo. Los gemelos monocigotos, representan la división de un ovulo fecundado en varios tiempos después de la concepción. Existe una marcada diferencia en la incidencia de gemelos en diferentes poblaciones, casi exclusivamente el resultado de la incidencia de los gemelos dicigotos. La incidencia de gemelos monocigotos es bastante constante alrededor del mundo, aproximadamente 1 en 250 embarazos, mientras que los gemelos dicigotos se presentan con una frecuencia de 1 en 20 embarazos en ciertos países. Edad aumentada al igual que la paridad son factores independientes para los gemelos dicigotos. El factor familiar esta presente, este sigue la línea materna. La evaluación por ultrasonidos seriados, ha mostrado que solo el 50% de los embarazos gemelares son detectados durante el 1° trimestre resultando en el parto de gemelos viables. El otro 50% de los casos tienen un parto de un feto único, debido a perdida intrauterina y reabsorción posterior de uno de los embriones/fetos (“vanishing twin síndrome”, Síndrome desaparición del gemelo) Durante la primera evaluación por ultrasonido que confirma el embarazo gemelar, se debe determinar la corionicidad por la mortalidad y morbilidad potencial que se presenta con una gestación monocorionica, que es diferente a una dicorionica. La corionicidad se puede determinar con casi 100% de seguridad, en las primeras 9 -10 semanas de edad gestacional. La probabilidad de embarazo gemelar tiene una significancia incrementada si se utilizan agentes fertilizantes o técnicas de reproducción asistida. Con el uso de citrato de clomifeno se induce a la ovulación, la tasa de embarazo gemelar es de aproximadamente 6% a 8%. El uso de terapia con gonadotropinas exógenos, la tasa aumenta a aproximadamente 25% a 35%. Debido a los programas de fertilización in Vitro, típicamente se insertan una severa cantidad de óvulos fecundados en la cavidad uterina, se espera múltiples fetos en algunos casos. De hecho, la tasa de 2 o más fetos es de aproximadamente 35% a 40%. Aunque el mecanismo exacto no se conoce bien, los gemelos monocigotos también incrementa en los embarazos donde se utilizaron técnicas de reproducción artificial. La incidencia natural de 3 o mas fetos puede ser aproximada a 90 elevado a la potencia del numero de fetos menos uno. Así, los trillizos

son 1 en 902 , o 1 en 8,100, cuatrillizos son 1 en 903 , y así sucesivamente. Historia natural: Conforme aumente el número de los fetos, la edad de parto esperada disminuye. Comparado con los embarazos de feto único, donde el parto se produce en la semana 40, el parto gemelar se produce en promedio a las 37 semanas, los trillizos a las 33 semanas, y los cuatrillizos en promedio de 29 semanas. Así, que con cada feto adicional la duración de la gestación disminuye aproximadamente 4 semanas. Aunque, todos los gemelos enfrentan ciertos riesgos, los monocigotos enfrentan riesgos adicionales relacionados al tiempo cuando ocurre la división gemelar. El desarrollo secuencial asociado con la separación gemelar del conceptus (se refiere al ovulo que fue fecundado) hacia gemelos explica la base de los problemas, así como, la configuración de membranas en el parto. Si la división del conceptus ocurre 3 días luego de la fertilización, cada feto estará rodeado por un amnio y un corion, y las membranas se determinan como DICORIONICA DIAMNIOTICA (aproximadamente 20% a 30% de todos los embarazos monocigotos). Si la división ocurre entre el 4° y 8° día seguidos a la fertilización, el corion ya ha iniciado su desarrollo, mientras que el amnios no. Por tanto, cada feto estará rodeado por un amnio pero un solo corion rodeara a ambos gemelos, esta condición se denomina monocorionica diamniotica (aproximadamente 70% a 80% de embarazos monocigoticos) El 1% de gestaciones monocigoticas, la división ocurre entre los días 9 -12, luego del desarrollo del amnios y del corion, y los gemelos compartirán un saco común, una condición llamada monocorionica monoamniotica (aproximadamente 1% de gestaciones monocigoticas) Esto lleva a una tasa de mortalidad de más del 50%, usualmente antes de las 32 semanas. La división después de 12 días es incompleta, lo que resulta en el desarrollo de gemelos unidos, que pueden estar unidos en múltiples formas, pero usualmente el pecho y/o abdomen. Esta condición rara se ve en aproximadamente 1 en 70.000 partos. La figura 18.1 muestra estas condiciones de gemelos.

Conforme la gestación monocorionica progresa, varias anastomosis vasculares se producen entre los fetos, a su vez esto puede llevar a una condición conocida como síndrome de transfusión gemelo-gemelo (twintwin transfusión síndrome), en esta circunstancia, el flujo sanguíneo de los fetos se mezcla, entonces existe un flujo neto de un gemelo al otro, en algunos casos con terribles consecuencias. El llamado gemelo donador puede tener problemas de crecimiento, anemia, hipovolemia y otros problemas. Por otro lado, el gemelo que recibe puede desarrollar hipervolemia, hipertensión, policitemia y falla cardiaca congestiva como resultado de esta transfusión anormal. Una manifestación secundaria compromete la dinámica del líquido amniótico. Por que el trasudado a través de la piel o probablemente mas importante, aumento del flujo urinario debido a la hipervolemia, el gemelo recibidor produce abundante liquido amniótico, mientras que el donante puede tener oligohidramnios. El hidramnios en uno de los gemelos, compone el riesgo de parto pretermino en gestaciones multifetales. Recientemente, ablación intrauterina con láser de las anastomosis vasculares ha sido exitoso en el tratamiento de este difícil problema. Otras alteraciones vasculares incluyen la ausencia de arteria umbilical, lo que se asocia en un 30% de los casos con otros problemas congénitos, especialmente agenesis renal. Una arteria umbilical única se ve en aproximadamente 3 a 4% de gemelos, comparado con el 0.5%1% en fetos únicos. Embarazo multifetal se asocia con aumento de morbilidad perinatal, 3 a 4 veces que los embarazos únicos, en el caso de gestación gemelar. La causa mas significativa de morbilidad es el parto pretermino y parto en si, seguido de restricción de crecimiento intrauterino, polihidramnios (en aproximadamente 10% de gestaciones múltiples, predominantemente monocorionicas), enfermedad materna (ej: preeclampsia es 3 veces mas frecuente), anomalías congénitas, hemorragia post parto, y accidentes placentarios y del cordón umbilical.

Abortos espontáneos y anomalías congénitas, ambos aproximadamente 2 veces mas común en gestaciones múltiples.

son

Diagnostico y manejo antenal de gestaciones múltiples Embarazo gemelar usualmente se sospecha cuando el tamaño uterino es mayor que el calculado para la edad gestacional. Una diferencia de 4 cm o más entre las semanas de gestación y la medida de la altura de fondo uterino debe indicar una evaluación con ultrasonido para determinar la causa, ej: edad gestacional inexacta, gestación múltiple, hydramnios, enfermedad de trofoblasto gestacional, o tumor pélvico. Una vez realizado el diagnostico de embarazo gemelar y se ha determinado la corionicidad, se dirige en cuidado antenal para cada preocupación potencial para la madre y los fetos. Listados en la tabla 18.1. Aunque el volumen sanguíneo materno es mayor con una gestación gemelar que en una gestación única, la perdida sanguínea anticipada al momento del parto es mayor. La anemia es mas frecuente en estas pacientes, una dieta balanceada con hierro, folatos, y posiblemente otro micronutrientes es importante. Por el riesgo aumentado, para gestaciones múltiples, de parto pretermino. Atención cuidadosa a la detección de contracciones uterinas es importante, la paciente debe ser advertida sobre los signos de trabajo de parto pretermino, tales como dolor en espalda baja, descarga vaginal (fina), diarrea. Examinación cervical, para detectar dilatación y borramiento cervical temprano, cada 1 o 2 semanas iniciando a mediados del 3° trimestre. Cuando se posible, ultrasonidos endovaginales seriados para medir la longitud cervical, puede intercalarse con examen vaginal. Junto con la evaluación vaginal, raspado con hisopo vaginal para fibronectina fetal, puede ayudar a predecir un parto pretermino en muges que experimenten trabajo pretermino. Resultados negativos predice con casi 1 en 125 seguridad que la paciente no tendrá un parto en las siguientes 2 semanas. En cada visita se debe reunir signos que sugieran hipertensión inducida por embarazo, lo que incluye medición de la presión arterial y pruebas de proteínas en orina. Iniciando las 3032 semanas, se empieza el conteo de las patadas fetales para ayudar a la evaluación de bienestar fetal. Aunque de alguna forma, sorprendente, las pacientes pueden distinguir los movimientos de cada feto. Pruebas no estresantes u otros test monitoreo fetal se inician cuando el embarazo se acerca al final. la principal evaluación antenatal del embarazo gemelar sigue siendo el ultrasonido periódico, el cual se hace aproximadamente cada 4 semanas después 20 semanas de gestación. En cada examinación, se evalúa el crecimiento de cada feto y se estima el volumen amniótico. Si existe discordancia del crecimiento, usualmente se define como la diferencia de 20%-25% de peso (la diferencia en peso dividida por el peso del feto mas grande es 20-25% o más), o si alguno de los fetos tiene un peso menor que el 10%, ultrasonido se debe realizar mas seguido. Otro criterio usado para definir discordancia de crecimiento incluye una diferenta de 20 mm de circunferencia abdominal, un 5% de

diferencia de circunferencia de la cabeza, o una diferencia de 5mm en el diámetro parietal Tabla 18.1 Manejo antenatal de embarazo gemelar preocupación Acción Nutrición adecuada

Dieta balanceada: 300kcal adicionales al consumo diario, multivitamínico y suplemento minerales (ej: folato) Gran Perdida de sangre durante Prevención anemia (hierro) parto Crecimiento fetal Incrementar reposo, desde 24-26 semanas, el valor de esto no esta claro, pero puede disminuir el parto pretermino Parto pretermino Educar a la paciente con los signos de trabajo de parto, aumentar reposo en cama, evaluación cervical cada 1-2 semanas. Alternar con medición cervical con ultrasonido, evaluación de fibronectina fetal Hipertensión producida por Determinación frecuente de embarazo presión arterial, evaluación continua de proteínas urinarias Crecimiento fetal, discordancia del Con ultrasonido examinar crecimiento periódicamente. Manejo intraparto El manejo intraparto es largamente determinado por la presentación de los gemelos. En general, si el primer gemelo (que se presenta) esta en cefálico (vertex), la labor esta permita para avanzar a un parto vaginal, pero si el gemelo esta en otro posición que no sea cefálica, el parto deberá ser por cesárea. Durante la labor, la frecuencia cardiaca de ambos fetos debe ser monitoreada por separado. El enfoque del parto de gemelos varia, dependiendo de la edad gestacional, presentación de los gemelos, y de la experiencia del medico asistente. A pesar del planeamiento del parto, el acceso de un equipo completo de obstetras y anestesiólogos debe ser obligado debido a que el parto por cesárea podría realizarse en corto plazo. Si se realiza parto vaginal con el primer gemelo y el segundo gemelo esta también en cefálico, generalmente el parto será vaginal (40% de todos los partos gemelares). Con monitoreo adecuado del segundo gemelo, no hay urgencia en el trabajo de parto del segundo gemelo. Si el segundo gemelo esta en otra presentación que no sea cefálica (40% de todos los embarazos

gemelares), existen 2 maniobras principales que ayudan al parto vaginal (figura 18.2, A: versión cefálica externa, B, extracción de nalgas, versiono podálica interna). La primera, versión cefálica externa, visualizando con ultrasonido, se guía al feto suavemente, hacia la presentación cefálica con masaje y presión abdominal. La segunda maniobra es la extracción de nalgas/ version podálica interna, en la cual el medico con una mano dentro del útero, toma al feto de uno de los miembros inferiores, y suavemente saca al infante en podálico. El parto del segundo gemelo vía cesárea es otra opción. La posibilidad de prolapso del cordón umbilical siempre se debe de tener en mente siempre en un parto gemelar. En la gestación gemelar en donde el primer gemelo esta en presentación de nalgas (20% de todos los partos gemelares) son frecuentemente sacados vía cesárea. Algunos clínicos y sus pacientes planifican la cesárea, al menos que ambos fetos estén en posición cefálica. En el postparto, el útero sobre distendido puede no contraerse normalmente, llevando a atonia uterina y hemorragia post parto.