Cancerul Vulvar

Cancerul Vulvar - Incidenţa - 3-5% din totalul cancerelor genitale - Epidemiologie - Factori de risc: - vârsta peste 50 de ani, incidenţa maximă la 65 de ani - femei cu nivel socio-economic scăzut - boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate, ateroscleroză Etiologie: necunoscută Factori favorizanţi: - infecţia cu Papilloma Virus tip 16, 18 - existenţa condiloamelor plane vulvare - prezenţa la examenul histopatologic / citologic a koilocitelor Anatomie patologică: A) Tumori primare 1 Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai frecvent) - interesează labia mare, apoi clitorisul şi vestibulul (uretra poate fi invadată) 2 Adenocarcinomul - interesează glandele Bartholin 3 Sarcomul (formă foarte rară) 4 Melanomul – 3-5% din tumorile melanice ale femeii B) Tumori secundare ale unor cancere genitale (mai frecvent coriocarcinomul) sau renale (mai rar). Leziunile maligne vulvare se localizează în aproximativ 60% din cazuri pe leziuni distrofice preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau neoplazii vulvare intraepiteliale).

II) Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN vulvar intraepithelial neoplasia sau CIS carcinomul in situ). În categoria neoplaziilor vulvare intraepiteliale există mai multe boli: A) Boala Bowen: - macroscopic: la nivelul vulvei există formaţiuni roşii şi albe, plane; alteori există zone hiperpigmentate, denumite papuloză bowenoidă - microscopic: la nivelul epiteliului predomină procesul de hipercheratoză şi discheratoză; există celule atipice cu tendinţă la cheratinizare şi maturare rapidă, precum şi aşa numiţii „corpi rotunzi” (celule mari cu nucleu central hipercromatic şi citoplasma palidă) - boala se poate maligniza în procent de 30-50% - simptomatologie: o forme asimptomatice o prurit vulvar - badijonarea cu acid acetic 3% a leziunilor facilitează examinarea lor A) Eritroplazia Queirat – macroscopic: la nivelul vulvei există o pată roşie, cu diametrul de 5-10 mm, netedă, sau uneori cu suprafaţă granulată; leziunea poate fi uşor infiltrată formând un placard unic B) Kraurozisul vulvar – macroscopic: proces atrofic difuz labial ce apare la femei în vârstă, cu fenomene de leucocheratoză şi scleroză retractilă. Labiile mari şi clitorisul se atrofiază, labiile mici devin scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar orificiul vulvar este îngroşat şi rigid C) Boala Paget a vulvei: • în 1874 J. Paget a descris loacalizarea bolii la nivelul sânului (leziune premalignă) • în 1901 Dubreuilh a decris localizarea vulvară; localizarea poate fi în fapt labială, clitoridiană, perineală, perianală, multifocală 1 Macroscopic: vulva este roşie strălucitoare, edematoasă cu insule albe diseminate 2 Microscopic: epiteliul este îngroşat, dezorganizat de mase celulare mari cu citoplasmă clară; există celule atipice Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase este dat numai de diagnosticul anatomopatologic (se recoltează biopsii multiple, mai ales din leziunile multifocale). Tratamentul leziunilor precanceroase: 1 Tratamentul chirurgical este folosit în Kraurozis şi boala Paget dacă există suspiciunea de malignitate:

a

vulvectomie parţială la femei tinere cu leziuni limitate vulvectomie totală până în ţesut sănătos la femei cu leziuni multifocale, şi grefă de piele de pe faţa internă a coapsei 2 Crioterapia: femei tinere cu leziuni limitate 3 Cauterizarea cu laser (superficială şi profundă); se poate practica o vulvectomie superficială cu laser în boala Bowen şi boala Paget 4 Tratamentul local cu citostatice constă în aplicarea locală de 5-fluorouracil cremă 20% sau podofilină 25% în serii de 5 aplicaţii pe lună până la ulcerarea pielii şi căderea ei. Tratamentul este greu acceptat de paciente şi se foloseşte în eritroplazia Queirat sau boala Bowen V) Cancere vulvare: A) Diagnostic clinic: 1 Semne şi simptome: simptomul principal este reprezentat de pruritul vulvar însoţit de leucoreea sero-sanguinolentă, mirositoare. Implicarea vezicală şi sau rectală se traduce prin polakiurie, disurie, tenesme rectale, diaree. 2 Examenul clinic propriu-zis stabileşte existenţa tumorii care este mică şi poate evolua spre formele ulcerate sau vegetante. TV (tact vaginal) arată prezenţa tumorii la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului. Poate evidenţia extensia tumorii la vezică, rect, uretră şi prezenţa de procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin. Palparea pereţilor laterali ai excavaţiei pelvine poate depista existenţa adenopatiilor iliace în formele avansate ale bolii. TR (tact rectal) precizează extensia în spaţiul retrovaginal sau în canalul anal. 3 Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palpării acestor ganglioni nu implică şi lipsa invaziei neoplazice la acest nivel). B) Diagnosticul paraclinic este reprezentat de biopsia multiplă de la nivelul leziunilor suspecte şi reprezintă diagnosticul de certitudine. VI) Extensia cancerului vulvar: A) locală din aproape în aproape spre vagin, perineu, uretră, rect, vezică B) limfatică – staţii ganglionare: 1 ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali – de menţionat că tumora de o parte poate drena în ganglionii contralaterali 2 ganglionii femurali (a doua staţie ganglionară) 3 ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci externi, interni, comuni şi aortocavi) VII) A) Stadializarea în raport de tumoră (FIGO) 1 T1 – tumoră limitată la vulvă cu diametrul < 2 cm 2 T2 – tumoră > 2 cm 3 T3 – tumoră de orice dimensiune cu extensie spre uretră şi sau vagin – anus 4 T4 – tumoră ce infiltrează vezica, rectul sau tumoare fixată la planul osos B) Stadializarea în funcţie de afectarea ganglionară N0: ganglioni nepalpabili N1: ganglioni palpabili în plicile inghinale uni sau bilateral, de dimensiuni normale, mobili, care nu sugerează malignitatea N2: ganglioni palpabili uni sau bilateral, măriţi de volum, duri, mobili (suspecţi de a fi implicaţi în procesul neoplazic). Existenţa lor încadrează cazul în stadiul III, indiferent de dimensiunea tumorii N3: ganglioni fixaţi sau ulceraţi – stadiul IV C) Stadializare în funcţie de metastaze M0 – absenţa metastazelor M1a – ganglioni pelvini, profunzi, palpabili M1b – orice metastază la distanţă – stadiul IV D) Clasificarea TNM Stadiul 0 – TIS (cancer vulvar intraepitelial) Stadiul I – T1 N0 M0 T1 N1 M0 Stadiul II – T2 N0 M0 T2 N1 M0 b

Stadiul III – T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T1- T2 N2 M0 Stadiul IV – T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M Diagnostic diferenţial: - leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala Paget) – diagnostic histopatologic. Evoluţie: - fără tratament boala evoluează spre agravare şi deces; - sub tratament, evoluţia poate fi favorabilă, staţionară sau agravată în funcţie de stadialitate, vârstă, formă anatomopatologică. Tratament: a) profilactic – tratarea corectă a tuturor bolilor preneoplazice vulvare (vezi tratamentul leziunilor precanceroase); b) curativ 1. chirurgical – în funcţie de stadialitate  stadii precoce (stadiul I şi cancer microinvaziv)  T1M0 – excizia radicală a leziunii pentru cancerele vulvare laterale şi posterioare fără implicarea clitoridiană, în special femei tinere  vulvectomia totală cu sau fără limfadenectomie inghinală superficială în funcţie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se practică un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali superficiali atât pentru cei de partea tumorii cât şi pentru cei contralaterali prin puncţie percutanată dacă examenul extemporaneu este negativ; nu se va practica limfadenectomie. – în stadiul II şi III – vulvectomie totală şi limfadenectomie bilaterală inghinală şi femurală efectuate în bloc (operaţia Basset). Dacă ganglionii profuzi pelvini sunt interesaţi (implicaţi la examenul histopatologic extemporaneu) se practică şi limfadenectomia pelvină – pentru ganglionii obturatori, iliaci externi, interni şi iliaci comuni. – Stadiul IV (interesarea rectului şi a vezicii) – se poate practica exenteraţia pelvină în scop paliativ – Complicaţiile vulvectomiei radicale: - tromboflebită profundă; - hemoragie; - infecţia plăgii; - limfedem; - disfuncţie sexuală 2. Radioterapia – nu este un tratament de elecţie deoarece carcinomul scuamos este relativ rezistent la radioterapie. - preoperatorie – la pacienţii cu cancer avansat care necesită exenteraţie pelvină - postoperator – după vulvectomie pentru iradiere staţiilor ganglionilor profunzi (stadiul III al bolii). Iradierea se face cu acceleratori liniari (betatron) sau, în lipsa lor, cobaltoterapie pentru ganglionii pelvini. - tratament paliativ în formele recidivante sau cu interesare osoasă 3. Chimioterapia – rezultate modeste, folosită în recidive sau stadii tardive. Prognosticul depinde de: - vârsta; - stadiul clinic:  supraveţuire 5 ani: • stadiul I 68,7% • stadiul II 48,4% • stadiul III 27,9% • stadiul IV 5,9%

-

Metastaze ganglionare (supraveţuirea la 5 ani se reduce aproape la jumătate dacă există)  Rata de supraveţuire la 5 ani funcţie de metastazele ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi unilat – 56%; pozitivi bilateral 20%.

Melonomul vulvar - incidenţă maximă 55-60 ani - semne locale: prurit, arsură, tumoră palpabilă cu pigmentaţie accentuată, ulcerată; - tratament: vulvectomie totală + limfadenectomie. Cancerele glandei Bartholin – rare – 280 de cazuri comunicate în literatura de specialitate Din punct de vedere histologic pot fi carcinoame sau adenocarcinoame - metastazează rapid în ganglionii profunzi (iliaci) - clinic se poate confunda cu o tumoră benignă sau cu o bartholinită cronică - în formele tipice glanda are o consistenţă dură, cu distrugerea ţesuturilor din jur în formele avansate ceea ce face dificil diagnosticul diferenţial cu cancerul de vulvă. - Criteriile Honan de încadrare a unei tumori vulvare în cancer de glandă Bartholin: 1. tumora este aşezată în poziţie anatomică normală 2. tumora este localizată profund în labia mare 3. tegumentul de deasupra este intact 4. există porţiuni de glandă normală - Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie CANCERUL VAGINULUI - incidenţa 1-2% din cancerele genitale; - 80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule mici şi intermediare; - femei cu vârsta 60 ani; - adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din leziunile endometriozice ale vaginului: aceste forme patologice se întâlnesc la femei adulte; - la fetiţe există o formă particulară de sarcom (sarcomul botriod) diagnosticat în primii 5 ani de viaţă. „Carcinomul in situ”: - descoperit întâmplător cu ocazia unor prelevări citologice (examenul PAP sau colposcopie de rutină; - femei cu histerectomie în antecedente la nivelul boltei vaginale rămase după intervenţia radicală Diagnosticul diferenţial: stabilit prin biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic manifest. Tratamentul: - excizia chirurgicală a leziunii; - tratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-14 zile; - terapia cu laser. CANCERUL VAGINAL INVAZIV - tumoră epitelial scuamoasă de tip epidermoid; - semne clinice:  sângerare anormală sau leucoree purulent-sanghinolentă după contact sexual sau toaletă vaginală; în formele avansate: polakiurie şi disurie, hematurie, (implicare vezicală), diaree, melenă (implicare rectală) sau fistule vezico sau rectovaginale Ex. valve – prezenţa tumorii - formă exofitică: tumoră conopidiformă, dură, sângerândă sau formaţiuni papilomatoase multiple; - formă ulcerativă – ulceraţie dură, sângerândă cu suprafaţa acoperită de zone cenuşii, necrotice; - forma infiltrativă – vagin cartonat inexistibil. Paraclinic – biopsie.

Extensia tumorii: - locală – din aproape în aproape spre ţesutul perivaginal, spre peretele excavaţiei, vezică, rect; - limfatică: cancerele ce interesează jumătatea superioară a vaginului se propagă la aceleaşi staţii ganglionare neoplasmul col - carcinoamele situate în 1/3 distală a vaginului diseminează la fel ca şi cancerele vulvare (vezi cancer vulvar). Stadializare (FIGO): - stadializarea tumorii: T0 – carcinom in situ T1 – tumoră limitată la peretele vaginal T2 – tumoră interesând ţesuturile subvaginale dar fără extindere la peretele pelvin T3 – tumoră cu extensie la peretele pelvin T4 – tumoră ce invadează mucoasa vezicală şi/sau rectală, sau tumoră extinsă în afara micului bazin - stadializarea adenopatiei: N0 – fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali N1 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali (adenopatie unilaterală, mobilă, clinic invadată) N2 – adenopatie regională bilaterală, mobilă, clinic invadată N3 - adenopatie regională fixată, clinic invadată Nx – nu s-au putut realiza examinări minime pentru aprecierea stării ganglionilor regionali - stadializarea metastazelor: M0 – fără semne de metastaze la distanţe M1 – prezenţa metastazelor M2 – nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru aprecierea metastazelor Stadializarea TNM Stadiul I – T1 N0 M0 Stadiul II – T2 N0 M0 Stadiul III – T3 N0 M0 T1 T3 N1 M0 Stadiul IV – T4 N0 M0 T1 – T3 N2 sau N3 M0 Diagnostic diferenţial - cu tumorile primitive ale organelor învecinate (col, vulvă) extinse la vagin. Diagnostic pozitiv – trasat de examenul histopatologic. Tratament: 1. radioterapie: - iradierea locală în stadiile I şi II prin aplicarea de radium sau ace de iridium 192 sub formă de ovoide sau cilindru - pentru leziunile fundului de sac posterior se practică 2 aplicaţii de radium, care eliberează 10 000 rad în dozele de 55-60 mg/oră - aplicarea radiumului în tumorile treimii distale a vaginului duce la constituirea de fistule - iradierea interstiţială (aplicarea de radiu în masa tumorii pentru leziunile limitate) complicaţii radioterapiei: - stenoza vaginale; - proctita şi cistita radică; - fistula vezico-rectovaginală 2. Iradierea externă cu acceleratori liniari completează tratamentul iradiant local sau chirurgical; în scop paliativ în stadiile avansate Tratamentul chirurgical: - dificil din cauza vecinătăţii şi aderenţei la vezică şi rect; - tipuri de intervenţie (funcţie de localizarea tumorii); - în tumorile care interesează 1/3 superioară vaginală se practică limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu colpectomie totală; - în localizările joase: colpectomie cu vulvectomie şi limfadenectomie inghinală şi femurală când ganglionii sunt invadaţi;

în tumorile porţiunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre vezică sau rect se pot utiliza exenteraţiile anterioare sau posterioare; - exenteraţia anterioară cuprinde: histerectomia totală, cistectomie, colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; ureterele sunt implantate întrun conduct ileal şi derivate la piele; - exenteraţie totală în stadiul IV cu invadarea rectului cu anus iliac stâng definitiv şi derivarea urinei prin conduct ileal la piele în care se implantează ureterele Prognosticul în funcţie de stadiul clinic: rata supravieţuirii este de 5 ani în funcţie de stadiul clinic: - stadiul I 66 – 85% - stadiul II 41 – 65% - stadiul III 15 – 54% - stadiul IV – 0 Melanoamele vaginale - 2-3% din cancerele vaginale; - femei în vârstă cu sângerare vaginale; - evoluţie rapidă. Macroscopic: tumoră polipoidă, pigmentată, cu tendinţă la necroză şi sângerare. Diagnosticul pozitiv – histologic Evoluţie – gravă Tratament – exenteraţia Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides) - se întâlneşte la fetiţe înaintea vârstei de 5 ani - clinic: tumoră polipoidă roşiatică care se exteriorizează în afara orificiului vulvar; - tratament: chimioterapie – tratament de prima linie dacă nu tratament chirurgical radical. -