Cancer De Pulmon

CANCER BRONCOPULMONAR HISTORIA CLÍNICA Datos personales

 Apellido y nombre: D.s  Sexo: masculino Edad: 66 años  Estado civil: casado Profesión: albañil  Nacionalidad: argentino Motivo de consulta 

Paciente con disnea de esfuerzo, dolor en el hipocondrio derecho y epigastrio.

ANTECEDENTES FAMILIARES no refiere Antecedentes personales  Tabaquismo de 20 cigarrillos desde los 20 años. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Albañil, picapiedras. Enfermedad actual Paciente que ingresa con cuadro de disnea de esfuerzo, tos seca, dolor en hemitórax derecho con irradiación a la escápula homolateral. También dolor epigástrico y en hipocondrio derecho. Afebril, no refiriendo hemóptisis. Antecedentes de la enfermedad actual  El paciente refiere haber perdido 5 kg de peso en el último mes. Debido a la disnea de esfuerzo, dolor torácico irradiado a escápula derecha, etc. Es visto por un colega quién le indica una placa de tórax y al observar un síndrome de condensación en lóbulo superior derecho, le indica tratamiento con antibiótico terapia (amoxidal más ácido clavulánico 500mg c/8hs durante 10 días). Impresión diagnóstica -Dado que el paciente al ingreso, no presentaba mejoría de su cuadro respiratorio, a pesar del tratamiento antibiótico y ante la sospecha de un cuadro de impregnación de origen tumoral se solicitan los siguientes estudios. 1)Exámenes de rutina 2) Tomografía computada de tórax y abdomen. Discusión diagnóstica  Se trata de un paciente de 66 años de edad, argentino, de sexo masculino. 

Que consulta inicialmente con su médico de cabecera por presentar pérdida de peso, tos seca probablemente irritativa, sin fiebre pero con dolor en hemitórax derecho irradiado a escápula homolateral .Refiere asimismo dolor epigástrico y en hipocondrio derecho.

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La placa de tórax revela un síndrome de condensación en el lóbulo superior derecho compatible con neumopatía, motivo por el cuál se le indica antibiótico-terapia durante diez días. Debido probablemente al fracaso de la misma se decide su internación para su diagnóstico y eventual tratamiento.



Dada la edad del paciente, sus antecedentes de tabaquismo, el cuadro respiratorio sin síndrome febril y el fracaso de la antibiótico-terapia es noble sospechar la presencia de una masa tumoral oculta por la neumopatía asociada.

 Se solicita entonces una TC que revela una imagen redondeada en lóbulo superior derecho compatible con tumor con ganglios mediastinales.  Hepatomegalia con imágenes hipodensas compatibles con metástasis tumorales. Impresión diagnóstica  El cuadro clínico muestra la evolución típica de un tumor pulmonar, ya que la neumopatía sin cuadro febril obedece a la acción compresiva del tumor sobre un bronquio, ocasionando un síndrome de condensación que deja ver una vez hecha la ATB LA IMAGEN REDONDEADA DEL TUMOR.  El dolor torácico probablemente obedecía a la invasión pleural o radicular del tumor. El dolor epigástrico y de hipocondrio derecho a la presencia de una hepatomegalia metatásica.  Dada la localización periférica del tumor y que las metástasis hepáticos se diseminaron probablemente por vía sanguínea se trate de un adenocarcinoma, inclusive porque por su localización periférica son de sintomatología más tardía con lo cuál en general el diagnóstico se retrasa y por ese motivo la enfermedad se diagnostica en un estadío más avanzado. Impresión diagnóstica  Dentro del plan diagnóstico deben descartarse otras metástasis pudiendo solicitarse también marcadores tumorales.  De ser posible biopsia de pleura o pulmón para confirmar la etiología del tumor.  En este caso en particular por presentar metástasis a distancia se trata de un estadío IV de mal pronóstico, en principio inoperable y de acuerdo a la estirpe celular del mismo la posibilidad de realizar quimioterapia. EPIDEMIOLOGIA El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por neoplasia en todo el mundo. Mortalidad en argentina  1er causa de mortalidad en varones por neoplasias es el cáncer de pulmón.

 En cambio, la 1er causa de mortalidad en mujeres es el cáncer de mama. Incidencia y mortalidad en distintos países

¿Cuáles son los factores de riesgo?  El tabaquismo es la causa principal de cáncer de pulmón. El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados y con la duración del habito.  Contaminación ambiental en núcleos urbanos  Exposiciones ocupacionales como ser al asbesto, níquel, sílice, alquitrán, arsénico, berilio, radiaciones, etc.  El aumento de incidencia de cáncer de pulmón en la mujer esta directamente relacionado con el habito de fumar.  -2 Caracteristica del consumo  Argentina tiene una de la mayores tasas de consumo de tabaco del continente.

 a fines del 2004 se hizo un estudio en los principales centro urbanos mostrando que Mendoza presento la mayor prevalencia de consumo seguido de Rosario.

 También en el 2004 se realizo un estudio en 12 facultades de medicina mostrando una prevalencia de tabaquismo muy alta.  -3 Consumo de tabaco en América

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA  TUMORES EPITELIALES -Carcinoma escamoso -Carcinoma de células pequeñas (microcítico) Oat-cell carcinoma Carcinoma de células intermedias Tipo oat-cell combinado con células grandes -Adenocarcinoma -Carcinoma de células grandes Carcinoma de células gigantes Carcinoma de células claras TUMORES MESENQUIMÁTICOS -Sarcomas -Linfomas ETIOPATOGENIA  El desarrollo del cáncer del pulmón en un paciente sería el resultado de la interacción entre factores exógenos o externos y cierto grado de susceptibilidad o predisposición individual condicionada por factores genéticos y la existencia previa de lesiones pulmonares. 

CUADRO CLÍNICO Los signos y los síntomas dependen de: 

Localización del tumor primario



De la diseminación intratorácica



Tendencia a producir metástasis

 Producción de síndromes paraneoplásicos Localización del tumor primario  CENTRAL: Carcinoma escamoso y de células pequeñas – Sintomatología bronquial: – Tos – Expectoración hemoptoica esporádica – Disnea – Sibilancias localizadas – Dolor toracico

 PERIFÉRICO: Adenocarcinoma – – –

Asintomático Dolor pleurítico Derrame pleural

VERTICE PULMONAR – Síndrome del surco superior o síndrome de Pancoast: cuadro neurológico derivado de la afectación del plexo braquial, las costillas, las vértebras y los ganglios simpáticos paravertebrales. Clínicamente se manifiesta por dolores de brazo y el hombro durante varios meses; asociado al síndrome de Bernard-Horner 

De la diseminación intratorácica  Metástasis por invasión del mediastino: por metástasis ganglionares o extensión directa del tumor – Síndrome de la vena cava superior: con ensanchamiento del cuello y aumento de la circulación colateral en la cara, el cuello y la mitad superior del tórax. – Parálisis del nervio recurrente izquierdo: que conduce a la parálisis de la cuerda vocal izquierda, que se manifiesta por cambios de la tonalidad de la voz y discreta disfonía. – Parálisis del nervio frénico: conduce a la parálisis diafragmática – Afectación pericárdica: se manifiesta con el síndrome de taponamiento cardíaco (hipotensión, ingurgitación yugular, opresión precordial y disnea) y arritmias – Afectación pleural: derrame pleural – Compresión e invasión esofágica: disfagia – Compresión e invasión traqueal: obstrucción traqueal Manifestaciones provocadas por metástasis:  Metástasis por invasión del mediastino: por metástasis ganglionares o extensión directa del tumor – Síndrome de la vena cava superior: con ensanchamiento del cuello y aumento de la circulación colateral en la cara, el cuello y la mitad superior del tórax. – Parálisis del nervio recurrente izquierdo: que conduce a la parálisis de la cuerda vocal izquierda, que se manifiesta por cambios de la tonalidad de la voz y discreta disfonía. – Afectación pericárdica: se manifiesta con el síndrome de taponamiento cardíaco (hipotensión, ingurgitación yugular, opresión precordial y disnea) y arritmias – Compresión e invasión esofágica: disfagia Metástasis a distancia: – Suprarrenales (50%) – Hígado (30-50%) – Cerebro (20%) – Hueso (20%) Síndromes paraneoplásicos  Manifestaciones generales – Anorexia; perdida de paso – Caquexia – Fiebre inexplicable – Inmunodepresión 



Síndromes endocrinos – Síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH – Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; hormona paratiroidea; hormona de crecimiento – Ginecomastia



Síndromes esqueléticos – Dedos en palillo de tambor



Síndromes neuromusculares – Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert – Neuropatías periféricas

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Trastornos cerebelosos



Síndromes vasculares y hematológicos – Tromboflebitis migrans – Coagulación intravascular diseminada – Anemia



Manifestaciones cutáneas – Dermatomiositis

LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS  Hemograma completo  Ionograma  Glucemia, Urea, Creatinina  Estudio de funcionamiento pulmonar, gases en sangre  Citología de esputo  Rx tórax (F y P)  TAC: tórax, abdomen, cerebro  Densitometría  Broncoscopia de fibra óptica con lavados, cepillados y biopsias de lesión sospechada (salvo contraindicaciones)  Punción percútanea bajo TAC LABORATORIO EXAMENES COMPLEMENTARIOS (CA no microcíticos)  TAC de emisión de positrones para valuar de mediastino 

Pruebas de coagulación

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Quirúrgico: valoración quirúrgica del mediastino mediante mediastinoscopia o durante toracotomía

No quirúrgico: biopsia transtorásica mediante aspiración con aguja fina o biopsia de lesiones periféricas con pinza transbroquial, si es negativo, el material obtenido con fibrobroncoscopia Laboratorio y exámenes complementario (CA microsítico)  TAC de cuerpo entero 

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Densitometría

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Aspiración de médula ósea

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Aspiración de médula ósea y biopsia (si las hematimetrías de sangre son anormales)

Características de Rx de tórax Tumores periféricos: nódulos o masas de bordes irregulares o espiculados que se extienden hasta el pulmón vecino y la pleura. Si se necrosan se transforman en cavidades de paredes gruesas e irregulares con mamelones en su interior (signo del peñón). Tumores centrales: se originan en los bronquios principales, por esto permanecen mas tiempo ocultos en la Rx. Suelen manifestarse por alteraciones debido al proceso obstructivo (atelectasia, neumonías recurrentes, etc.) o por aumento del tamaño hiliar. Otras formas de presentación radiológica son el tumor de Pancoast (masa en vértice pulmonar con invasión de pared torácica y cuello), ensanchamiento del mediastino (adenopatía) y derrame pleural. Características de la TAC Ventana mediastínica: se busca adenopatía generalmente ganglios para retropretraquales.

Ventana pulmonar: masa de bordes irregulares y espiculados que pueden tener o no contacto con pleura y mediastino. TAC de abdomen del 30% al 50% (hígado y suprarrenales) TAC de cerebro 30% Marcadores tumorales  Cromogranina A (CgA): células pequeñas  Enolasa específica de las neuronas (NSE)  Antígeno polipeptídico tisular (TPA)  Antígeno carcinoembrionario (CA)  CD 15, CD 99  Citoqueratina (CK) 7; (CK) 15,3

SISTEMA TNM T1 Tumor de 3 cm. sin afectación pleural ni del bronquio principal T2 Tumor de 3 cm. o que afecta al bronquio principal, a vísceras, a la pleura o que produce atelectasia lobar T3 Tumor con afectación de la pared torácica (incluidos los tumores de la cisura superior), del diafragma, pleura mediastínica, pericardio, bronquio principal a 2 cm. de la carina, o que produce atelectasia completa de un pulmón T4 Tumor con invasión del mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o a la carina, o con derrame pleural con células malignas N0 Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos regionales N1 Afectación ganglionar ipsilateral hiliar o peribronquial N2 Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales N3 Metástasis en ganglios linfáticos contralaterales, mediastínicos o hiliares, en el escaleno contralateral, o en ganglios supraclaviculares M0 Sin metástasis a distancia conocidas M1 Con metástasis a distancia ESTADIFICACIÓN TNM DEL CARCINOMA BRONCÓGENO

TRATAMIENTO Indicación del tratamiento según la estirpe histológica y el estadio Carcinoma Tratamiento Carcinoma de células no pequeñas Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3a Tumor del surco superior Tumor de la pared Estadio 3b Estadio 4 Carcinoma de células pequeñas Enfermedad localizada Enfermedad extendida

Cirugía Cirugía Radioterapia y quimioterapia Cirugía Radioterapia y quimioterapia Paliativo

Radioterapia y quimioterapia Quimioterapia

SUPERVIVENCIA DEL CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS