Cancer Cuello

Continuación del cáncer de cuello uterino Hasta ahora (carcinoma in situ) se ha mantenido la integridad de la membrana basal, pero llega un momento en el que el epitelio constreñido rompe la membrana basal y penetra en el estroma subyacente. Esta invasión del estroma subyacente da lugar al llamado carcinoma microinvasivo. Hasta esta fase evolutiva la enfermedad continúa siendo subclínica y por tanto asintomático. Una vez establecida dicha invasión precoz, se inicia la fase del carcinoma invasor, caracterizada por la existencia de una franca invasión del conjuntivo más allá de los 5mm. Inicialmente sólo es invasión microscópica, no clínica, y posteriormente ya presenta una lesión macroscópica característica.

Cuadro resumen

CARCINOMA MICROINVASOR Microinvasión inicial o temprana Microinvasión desarrollada CARCINOMA INVASOR

INVASIÓN < 5mm 0-3 mm 3-5 mm >5mm

CLINICA Asintomático Cervicorragia

A 3 mm de profundidad no existen espacios linfáticos que puedan ser destruidos por células malignas. Esto si ocurre a los 5 mm de profundidad, momento en el cual las células malignas pueden penetrar en los vasos linfáticos y sanguíneos y ser deportados a distancia, donde puede dar lugar a focos tumorales metastáticos en los ganglios linfáticos regionales o en vísceras a distancia. Por ello el tratamiento es distinto dependiendo de cada caso, es decir, si el carcinoma invade 3 mm no se hace linfadenectomía, sin embargo, si llega a los 5 mm de profundidad si se realiza dicho tratamiento. Durante la microinvasión el estroma subyacente presenta una reacción linfocitaria T, para intentar enclaustrar los focos de microinvasión, por lo que, a una mayor reacción linfocitaria, el pronóstico será mejor, ya que el organismo tendrá capacidad de respuesta para contener la invasión.

En estos globos de microinvasión hay alteraciones estructurales:

o Aumento del tamaño celular o

Diferenciación celular

Características del carcinoma microinvasor o

Rotura de la membrana basal

o

Penetración de lengüetas o células malignas en el estroma

o

Profundidad de invasión no mayor de 5 mm

Anatomía patológica del cáncer cervical invasor Macroscópica

o Exofítica (“coliflor”) o

Aparece como una gran masa tumoral sangrante

o Presenta áreas de necrosis o Está muy vascularizado y sangra al menor roce o

Ulcerada o endofítica o

o

Mixta o

o

Crece hacia dentro

Alterna zona ulcerada y exofítica

Nodular

o Son las más raras y peligrosas

o

o

Presenta una serie de nódulos subepiteliales que deforman el cérvix

o

En las formas iniciales respeta la mucosa ectocervical

En tonel o

Es un crecimiento expansivo dentro del canal endocervical

o Distiende el cuello o Externamente no es observable la lesión o Cuando da síntomas ya presenta un gran tamaño y es inoperable

Microscópico Presenta dos formas básicas:

o

Carcinoma epidermoide

o Se desarrolla del epitelio metaplásico y más raramente del epitelio plano maduro

o



Bien diferenciado: buen pronóstico



Moderadamente diferenciado



Indiferenciado: muy agresivo con rápidas metástasis

Adenocarcinoma de endocérvix

o Desarrollado a expensas del epitelio glandular del endocérvix o

Es más agresivo y presenta peor pronóstico que el epidermoide

o Provoca metástasis linfáticas El más típico es el carcinoma bien diferenciado, que presenta estructuras redondeadas formadas por células queratinizadas, los llamados globos córneos. Es una forma poco agresiva que se da en mujeres mayores y no es la forma habitual. Presenta un mejor pronóstico que el carcinoma indiferenciado.

Vías de propagación Vía directa o

Extensión vaginal desde el tercio superior hasta el tercio inferior y espacios paravaginales (paracolpio)

o Muy importante es la afectación de los tejidos pericervicales, especialmente los parametrios laterales, que van desde el istmo cervical a la pared pélvica

o Los tumores en el labio anterior del cuello van a la vejiga mientras que los que se desarrollan en el labio posterior van hacia el recto

o La afectación de vejiga y recto puede ser el ultimo paso de la invasión, o en caso raro, puede ser que no se den los estadios previos y afecte sólo a vejiga y recto

Vía linfática

o

Principal

o

Secundaria

Principal Primero afecta a ganglios linfáticos propios del cuello (cervicales), luego se propagan por los ganglios del parametrio y a partir de ahí se afectan las cadenas linfáticas que acompañan a los vasos iliacos:

o Linfáticos de la iliaca externa o Linfáticos de la iliaca interna o hipogástricos o

Ganglios de la fosa obturatriz

o Ganglios iliacos paraaórticos, en los casos muy avanzados Secundaria Son de menor interés, invaden los ganglios del promontorio sacro, es decir, se dirige hacia atrás en vez de lateralmente

o I (Sólo afectación cervical) o IA1: Carcinoma microinfiltrante precoz en estroma o IA2: Cuando alcanza 5mm en estroma o IB: Afecta solo a cuello, con masa clínica 

IB1: Tumores de menos de 4cm de diámetro



IB2: Tumores de más de 4 cms de diámetro

o II (Afecta a vagina y parametrio) o IIA: Masa en cuello y afectación del tercio superior de la vagina o IIB: Afectación del parametrio mas cercano al cuello o

III

o IIIA: Afectación de toda la vagina, hasta el tercio inferior o IIIB: Afectación de todo el parametrio, hasta pared pélvica o IV (Afectación de vejiga y recto) o IVA: Vejiga y/o recto o IVB: Metástasis a distancia

Podemos considerar que casi siempre el estadio IV no es puro, sino el último paso de toda la invasión ya producida, es decir, es raro que directamente se afecte la vejiga o recto sin afectarse previamente el resto. La existencia de ganglios linfáticos positivos no marca el estadio, solo lo marcan los datos anteriormente mencionados, que haya o no ganglios de la cadena primaria o secundaria no modifica el estadiaje de la enfermedad Siempre que exista una ureterohidronefrosis, va a indicarnos que el uréter esta comprimido y que por lo tanto existe ectasia retrógrada y esto indica, de entrada, un estadio IIIB, porque el uréter al descender pasa por el parametrio para llegar a la vejiga, por lo que si ahí existe una masa, éste se verá afectado. Consideramos como límite de operabilidad el estadio IB1, mientras que el IB2 es operable pero tras previa reducción con radioterapia. A partir del estadio II no se opera puesto que las complicaciones de la cirugía radical son muy altas y no compensan los posibles beneficios obtenidos

Diagnóstico y clínica Hasta el estadio 1B no dan síntomas, son subclínicos, tanto la microinvasión como las lesiones intraepiteliales, solo mediante citología o colposcopia podemos diagnosticarlo en esos estadios.

Secuencia de síntomas (casi siempre aparecen)

o Cervicorragia (ordenadas de menor a mayor intensidad) o Coitorragia: Pérdidas hemáticas durante el coito o Esfuerzos: se producen con los pujos para defecar u orinar los cuales rompen los vasos tumorales

o Espontánea: sin esfuerzo o

Leucorrea sanguinolenta

o No es sangre pura, sino espesa , maloliente, de color rosado, y presenta extraordinaria fetidez

o Clásicamente se la ha llamado “agua de lavar carne” o Aparece a partir del estadio IB1

o Dolor y síntomas compresivos o Son los últimos síntomas, sólo aparecen en el estadio IIIB o IV o

La afectación de los plexos nerviosos y de los órganos pélvicos produce el dolor

Tipos de diagnóstico o

Local

o

Regional

o

Extensión

Local Es el más importante, está compuesto de citología, colposcopia, biopsia y exploración clínica de la zona. Nos permite:

o Conocer el estadiaje y la afectación de la vagina o

Mediante el tacto rectal conocer la afectación o no del parametrio.

o Si los parametrios están elásticos no estarán afectados pero si están rígidos, fijos o inmóviles si estarán afectados

o Mediante la movilización del cuello conocer la afectación o no del parametrio o Si éste se puede movilizar, no hay afectación del parametrio, pero si no se puede mover, si estarán afectados los parametrios, siendo ya , de entrada, un estadio IIIB. Regional Mediante RNM, eco y linfografía (aunque ya no se utiliza) podemos visualizar los alrededores del cuello uterino. Extensión Utilizamos la rectoscopia, cistoscopia, RX-tórax y ECO hepática para conocer así la posible presencia de metástasis

Tratamiento Estadio 0

o Suelen ser mujeres jóvenes con deseo de descendencia, así que hay que ser lo más conservador posible. Para ello utilizamos la conización: o

Consiste en quitar un cono de tejido que incluya toda la zona de transformación y el canal endocervical.

o

Mediante el uso de yodo podemos visualizar la extensión de la patología y poder dejar un margen de 1 cm alrededor de la lesión y así evitar las posibles recurrencias

Estadio IA1

o Si es mujer joven, nuligesta o con deseo de más hijos o

Conización y seguimiento semestral de la paciente por si hubiera recurrencias

o En mujer posmenopáusica o con los deseos de gestación cumplidos o Histerectomía simple Estadio IA2 y IB1

o Wertheim-Meigs (ver aclaración abajo) Estadio IB2-IIIB o

Radioterapia primaria

Técnica de Wertheim-Meigs

o Histerectomía total con doble anexectomía o Colpectomía del tercio superior (quitar tercio superior de la vagina) o Resección de parametrios laterales o Cuidado con el uréter que pasa por ahí, siendo preciso disecarlo previamente porque es muy sensible y fácilmente alterable

o Resección ligamento uterosacro o Linfadenectomía pélvica

o Ganglios cervicales y parametriales o Hipogástricos e iliaco externos Cuadro resumen Estadio 0 Estadio IA1 Estadio IA2 y IB1 Estadio IB2-IIIB

Conización Conización o histerectomía Wertheim-Meigs Radioterapia primaria