25-10-06 Continuacion Cancer Cuello Uterino

Continuación de cáncer de cuello uterino…

El profesor comenzó la clase con varias diapositivas de cortes histológicos y fotografías de lo que vimos el último día. •

Diferenciación de los diferentes grados de displasia y el carcinoma in situ.

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Displasia Leve o CIN I o SIL de bajo grado: hipercelularidad e hipercromasía en el 1/3 inferior del epitelio.

-

Displasia Moderada o CIN II o SIL de alto grado: la afectación es de 2/3 del epitelio.

-

Displasia Grave y Carcinoma in situ o CIN III o SIL de alto grado: la afectación es de prácticamente todo el epitelio, aunque en algunos casos se puede ver una capa de células superficiales respetadas.

Si en un corte histológico nos encontramos con displasias diferentes, siempre se diagnostica con la displasia de mayor grado de entre las existentes.

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Lesión producida por el VPH (virus del papiloma humano) cuyo signo patognomónico es la coilocitosis. Estas lesiones pueden ir asociadas a CIN I o CIN II, con lo que podríamos explicar su origen viral. Célula epitelial escamosa infectada por PVH con hipertrofia y picnosis nuclear, binucleación y coilocitosis perinuclear amplia. Método PAP (400X).

Hibridación in

situ

de

Papilomavirus positivo.

CIN

con

Una sola

que hubiera presentado positividad sería ya diagnóstica de infección por Papilomavirus humano (HPV).

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Cortes histológicos de lesión intraepitelial en distintos grados. Siempre encontraremos la “tarjeta de visita” de la infección viral originaria.

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Revestimiento epitelial con hipercromasía e imposibilidad de distinguir estratos: se trata de un carcinoma in situ.

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El carcinoma in situ a veces puede llegar a las glándulas endocervicales (invasión táctica), denominándose entonces carcinoma in situ con invasión ganglionar que no hay que confundirlo con el carcinoma invasor.

DIAGNÓSTICO de las lesiones intraepiteliales del cuello del útero La posibilidad de su diagnóstico pasa por la práctica de 1. Colposcopia 2. Citología 3. Biopsia 4. Test viral

1. COLPOSCOPIA

Tiene una alta fiabilidad para el diagnóstico y seguimiento de los SIL (squamous

intraepitelial

lesion);

no

siendo

necesaria

la

biopsia

para

la

estadificación de los SIL en bajo o alto grado. Tanto los epitelios infectados por VPH como los que ya han desarrollado CIN van estar representados por epitelios acetoblancos. Pueden aparecer los llamados condilomas colposcópicos, que tienen el aspecto de verrugas grandes nacaradas.

CARACTERÍSTICAS DEL EPITELIO ACETOBLANCO en la infección por VPH Básicamente, la infección viral del tracto genital inferior consiste en:

1. Mezcla abigarrada de toda clase de epitelio acetoblanco (epitelio acetoblanco propiamente dicho, base y mosaico).

2. Extensión epitelial fuera de la ZT (Zona de transformación). Extensión frecuente a vagina/vulva Cuantas más lesiones se observen y más “pomposas” sean las mismas, menor importancia tendrá la alteración; por ejemplo, un CIN I se verá más “aparatoso” que un CIN III.

CARACTERÍSTICAS DEL EPITELIO ACETOBLANCO en CIN En CIN también aparecen las tres formas de epitelio acetoblanco, que están casi siempre reducidas a la ZT. Podemos clasificar estos epitelios acetoblancos en dos tipos: Tipo I (Bajo grado) Bien delimitados, circunscritos No sobreelevados sino al mismo nivel que

Tipo II (Alto grado) Contornos irregulares Gruesos y sobreelevados sobre

el epitelio normal circundante No suelen tener mezcla abigarrada de

epitelio normal circundante Mezcla abigarrada de lesiones de todo

lesiones Vascularización regular y simétricamente

tipo Vascularización atípica de distribución

distribuida Baja tendencia a propagarse hacia el canal

anárquica Alta tendencia a propagarse hacia el

endocervical

canal endocervical

el

Ejemplo de imagen colposcópica: la reepitelización de la ectopía aparece anormal, no sobreelevada, con vascularización puntiforme, sin invasión endocervical = epitelio acetoblanco base tipo I.

2. CITOLOGÍA Es eficaz, pero su eficacia va a ser progresivamente mayor a medida que la lesión intraepitelial sea mayor.

ALTERACIONES CITOLÓGICAS para el DIAGNÓSTICO de VPH Características típicas:

1)

COILOCITOS: células epiteliales superficiales e intermedias con degeneración vacuolar central, donde se dispone el núcleo marrón oscuro con el genoma viral. La coilocitosis es patognomónica de la infección viral.

2)

DISQUERATOSIS ACENTUADA (este nombre no lo dijo en clase pero, al verlo en la comisión del año pasado, he pensado que sería importante). Es la

presencia de células queratinizadas:

-

Queratinocito: célula pequeña queratinizada rojiza con núcleo oscuro. Puede ser multinucleado.

-

Células córneas superficiales enucleadas (escamas córneas)

-

Células

de

paraqueratosis:

superficiales,

pequeñitas

y

arrugadas. Coilocito

Coilocito

superficial

intermedio

Queratinocito

Queratinocito

Escama

Células de

multinucleado

córnea

paraqueratosis

3. BIOPSIA Mediante la realización de la biopsia se pretende ver la alteración de la maduración, diferenciación y estratificación del epitelio y en qué grado está afectado el mismo.

4. TEST VIRAL Dado que la etiología vírica se considera actualmente evidente, es lógico pensar que la determinación del ADN de VPH y del subtipo de bajo (6 y 11) o alto (16 y 18) riesgo es importante el estudio de los SIL. Es decir, el test viral intenta identificar el VPH, bien como infección sola o bien acompañada de displasia. El método más sencillo es la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) y actualmente supone un avance la FISH (hibridación in situ fluorescente). El problema de estos tests es que son muy sensibles, por lo que mínimas partículas virales ya te dan resultados positivos. El tiraje viral es caro, así que es mucho mejor saber diagnosticar simplemente mediante colposcopia y exploración física. Por ejemplo, si observas las verrugas genitales puedes decir que la mujer está afectada por VPH 11 o 6.

TRATAMIENTO de las lesiones intraepiteliales del cuello del útero Se debe tener en cuenta que la mayoría de las mujeres afectadas de lesiones preinvasoras son jóvenes y con deseo de tener hijos, por lo que en principio el tratamiento debe ser conservador, es decir, exéresis de la lesión manteniendo

el

resto

del

cuello

uterino

(integridad

del

aparato

genital),

preservando su función (capacidad reproductiva de la mujer). Si la mujer tiene 50 años se contempla otras posturas. Comisión del año pasado: Otro aspecto a considerar es la progresión y/o regresión de las lesiones. No todas las formas de SIL progresan a carcinoma invasor. A mayor grado de SIL mayor es la posibilidad de un carcinoma invasor, así mismo la regresión de las lesiones es mayor en las de bajo grado que las de alto. Un SIL de bajo grado puede regresar espontáneamente hasta en un 90% de los casos, sin embargo, un 10% puede progresar hasta alcanzar el cáncer de cuello. Por todo lo anterior, hay que considerar en general 3 actitudes terapeúticas: 1. Actitud expectante de seguimiento de la lesión 2. Tratamiento destructivo local (TDL) 3. Exéresis de la zona de transformación y del canal endocervical

1. Actitud expectante (Este punto es de la comisión del año pasado; lo añado porque creo que es importante)

Se considera que las lesiones de bajo grado (LSIL) pueden ser controladas mediante

citología-colposcopia

con

seguimientos

semestrales

esperando

la

regresión de las mismas. -

Si la lesión desaparece (regresión) se pasa a revisiones anuales

-

Si no hay regresión, se procede a TDL

-

Si hay progresión, se procede a la exéresis de la zona

2. Tratamientos destructivos locales (TDL) Consiste en la destrucción de los epitelios acetoblancos. Se utilizan los siguientes procedimientos:

1) ELECTROCOAGULACIÓN (mediante asa de diatermia) 2) CRIOCOAGULACIÓN (mediante frío: nitrógeno líquido) 3) VAPORIZACIÓN por LÁSER CO2 (esta técnica es una maravilla pero... ¡¡sólo los hospitales ricos se pueden permitir el lujo de comprarla!!) Todas estas técnicas son igual de efectivas. Las condiciones inexcusables para utilizar un TDL son: 1. SIL de bajo grado (infección VPH, CIN I y CIN II)

2. Visión colposcópica de los límites de la lesión 3. Colposcopista con experiencia en la valoración de la lesión 4. Biopsias dirigidas previas que estudien toda la ZT y descarten la existencia de un SIL de alto grado (HSIL) p cáncer invasor. 5. Seguridad de controlar periódicamente a la paciente post-tratamiento.

3. Tratamientos excisionales Cuando por colposcopia o biopsia ya sabemos que tenemos un HSIL, hay que “operar y quitar”. La técnica gold standard es la CONIZACIÓN (ya explicada). Su correcta realización supone la exéresis de la ZT más el canal endocervical.

Conización cervical

TRATAMIENTOS SEGÚN EL PROCESO (apuntes que el profesor dio el año pasado) a) Tratamiento de los LSIL - Actitud expectante - En LSIL persistentes TDL - En LSIL que progresan tratar como HSIL b) Tratamiento de los HSIL: el tratamiento de elección es la conización que suele tener tasas de curación muy altas en primer tratamiento (90-95%). En segundo tratamiento

por

persistencia

se

suele

corregir

el

pequeño

porcentaje

de

persistencias.

Hasta ahora hemos visto la lesión preinvasora del cáncer de cuello uterino. A continuación, vamos a abordar este tema desde el punto de vista de la lesión invasora: cáncer de cuello uterino invasor…

CÁNCER DE CUELLO UTERINO INVASOR Las variantes anatomopatológicas del cáncer de cuello invasor son básicamente: TUMORES EPITELIALES DEL CÉRVIX A) ESCAMOSOS 1. Tumor de células grandes no queratinizado (el más frecuente) 2. Tumor de células pequeñas indiferenciado (el 2º más frecuente) 3. Tumor queratinizante (variante: verrucoso) (3er en frecuencia, no muy agresivo) 4. Tumor de células pequeñas en avena 5. Linfoepitelioma 6. Tumor papilar escamoso transicional 7. Adenoescamoso

B) GLANDULARES (desarrollado en epitelio cilíndrico) 1. Adenocarcinoma 2. Múltiples variantes muy raras

HISTORIA NATURAL

(completado con comisión del año pasado, ya que creo que

hay ciertas cosas que no ha dicho de forma bastante clara en clase)

Partimos de una infección viral por VPH; un 10% de los pacientes que sufren esta infección desarrollarán CIN I; si éste no se trata, un 15% continuará la progresión hacia CIN II; si no se hace nada, 50% de CIN II desarrollará CIN III (displasia grave) y prácticamente el 100% de los pacientes con displasia grave terminan con carcinoma in situ. De esto podemos deducir que normalmente, la progresión de una lesión a otra es mayor a medida que la alteración es más grave. Hasta ahora se ha mantenido la integridad de la membrana basal, pero llega un momento en que el epitelio constreñido rompe la membrana basal y penetra en el estroma subyacente. La invasión del estroma da lugar en un primer lugar al llamado carcinoma microinvasivo (< 5 mm de invasión estromal). Hasta esta fase evolutiva la enfermedad continua siendo subclínica y por tanto asintomática. El carcinoma microinvasivo engloba a su vez dos situaciones:

1. Microinvasión inicial o temprana: tumores que infiltran hasta 3 mm en profundidad (medidos desde la membrana basal)

2. Microinvasión desarrollada: invasión que supera los 3 mm (máximo 5 mm) Una vez establecida dicha invasión precoz, se inicia la fase del carcinoma invasor, caracterizado por la existencia de una franca invasión del conjuntivo más allá de los 5 mm; inicialmente sólo es invasión microscópica, no clínica, y posteriormente ya presenta una lesión macroscópica característica que produce una clínica de cervicorragia.

FORMAS MACROSCÓPICAS 1) EXOFÍTICA

2) ENDOFÍTICA. Se presenta en dos variedades: 1. Ulcerativa: la lesión va destruyendo el núcleo conjuntivo central del cérvix

2. Nodular: existen una serie de nódulos subepiteliales que deforman el cérvix y en las formas iniciales respeta la mucosa ectocervical. Casi nunca se ve.

3) MIXTA: alterna zona ulcerada y exofítica. 4) EN TONEL: es un crecimiento expansivo dentro del canal endocervical, distendiendo el cérvix. Externamente no se observa lesión, rechaza los fondos de saco vaginales, borrándolos. Alcanzan tamaños voluminosos. La colposcopia no lo ve y la citología puede que lo detecte pero es difícil, por eso de diagnostica tardíamente y se suele asociar a un mal pronóstico. EXOFÍTICA

ULCERATIVA

NODULAR

MIXTA

EN TONEL

“Cada persona que pasa en nuestra vida es única. Siempre deja un poco de sí y se lleva un poco de nosotros.”

Mª Luz Padilla del Rey

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO: ¡CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA!

Los científicos tienen pruebas de que los preservativos ofrecen a

las mujeres una elevada protección contra el virus que provoca el cáncer cérvico - uterino.

Existe una nueva y revolucionaria medida preventiva: VACUNA contra VPH