Cadera I

UNIVERSIDAD DE SONORA ESCUELA DE MEDICINA

PELVIS Y CADERA

Anatomía de Cadera

Articulación de la cadera La cadera es una diartrodia, de tipo enartrosis Posee dos superficies óseas Cavidad cotiloidea (acetabulo) Cabeza del fémur

Cubiertas por: Cartílago hialino Una cápsula Una membrana sinovial.

Efectúa los movimientos de: Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación interna Rotación externa Circunducción.

Las superficies óseas articulares CABEZA FEMORAL ACETABULO (hueso coxal o innominado) Formado por: El ílion El isquion El pubis Consta de:

Superfcie articular semiesférica CONCAVA En parte inferior una muesca denominada escotadura acetabular. En él se articula más de la mitad de la cabeza femoral.

Cuello Femoral Se encuentra distal a la cabeza del fémur Une a la región trocantereana Continúa la diáfisis femoral. El ángulo entre la diáfisis y el cuello femoral 135 grados en el plano frontal ángulo de anteversión de alrededor de 15 grados en el plano lateral.

Cápsula articular Se fija en el contorno de la cavidad acetabular Se inserta por delante en la línea oblicua o intertrocanterea del fémur Detrás cruza la parte media del cuello femoral La superficie anterior del cuello del fémur en su totalidad, es intracapsular Mientras,la posterior solamente se encuentra dentro la mitad medial

Ligamentos

Ligamento iliofemoral Ligamento pubofemoral Ligamento isquiofemoral Ligamento redondo del fémur fovea de la cabeza femoral contiene la arteria del ligamento redondo derivada de la arteria obturatriz. ligamento transverso Cierra la escotadura acetabular.

Sinovial Cubre la cara interna de la cápsula. En sentido proximal, cubre ambas superficies del acetabulo.

Anatomia Muscular El músculo psoasilíaco Inserta en el trocánter menor Potente flexor de la cadera Rotador externo del fémur. Por detrás están los músculos: Piramidal de la pelvis Cuadrado crural Rotadores Obturador interno externos Géminos del fémur a nivel de la cadera.

Glúteo Medio: El principal músculo de la cadera (función) Se inserta distalmente en el trocanter mayor Función es la abducción de la cadera fibras anteriores ayudan en la flexión Estabiliza la cadera y la pelvis durante la marcha Glúteo Menor Ayuda al glúteo medio Eficiencia es mucho menor Glúteo Mayor se inserta hacia la parte posterior del fémur proximal Extensor de la cadera.

Irrigación de la Cadera Las arterias proceden: circunflejas externa anterior e interna o posterior Ramas de la femoral.

La arteria obturatriz: Rama de la ilíaca interna (hipogástrica) Origina a la arteria del ligamento redondo llegando a la cabeza del fémur Participación en la irrigación de la cabeza femoral es mínima.

Arterias circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral peforan la inserción capsular

Arteria circunfleja posterior: Por los vasos posterosuperiores otorga la mayor irrigación a la epífisis femoral.

Arterias epifisiarias: Nacen microarteriolas en arcadas Irrigan hasta la superficie de la cabeza femoral.

Inervación Los nervios que inervan los músculos que actúan sobre la articulación inervan también esta articulación. Recive ramas de los nervios Obturador Crural Isquiático mayor También la articulación de la rodilla. Nunca debe omitirse la exploración de la cadera en pacientes que se quejan de dolor en la rodilla

Cartilagos de Crecimiento

EXPLORACIÓN DE CADERA

EXPLORACIÓN 1. 2. 3.

INSPECCIÓN PALPACIÓN LIMITES DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS     

FLEXIÓN EXTENSIÓN ABDUCCIÓN ADUCCIÓN ROTACION

Inspección 

Reconocer las dos fases de la marcha:   

 

Amplitud de la base Ritmo suave y continuo Segmento lumbar de la columna Longitud de las piernas Zonas ant y post de la cadera

Palpación  

Cadera dolorosa palpe bolsa ilieo pectínea Decúbito lateral bolsa trocanterica e isquioglutea.

Limites de Movimiento y Maniobras  

Flexión Extensión

Limites de Movimiento y Maniobras 

Abducción

Limites de Movimiento y Maniobras 

Aducción

Definición Desplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello femoral.

Etiología: “MECÁNICA” Fuerzas de cizallamiento > Resistencia de la fisis

Epidemiologia: Sexo: 2-3 V / 1 M. Edad: adolescencia 13-15 varones; 11-13 mujeres. Raza: negra más frecuente. 25% bilateral. OBESIDAD. TRAUMATISMOS ANILLO PERICONDRAL COLÁGENO TRANSFISARIO ALTURA DE LA FISIS ÁNGULO DE INCLINACIÓN DE LA FISIS

Cuadro Clínico: PRESENTACIONES: Agudo (<3 semanas). Crónico (>3 semanas). Agudo sobre crónico.

Estable (deambulación [+] asistida o no). Inestable (deambulación [-] asistida o no).

ESTABLE

Inicio lento. Dolor referido a la rodilla o la ingle. Marcha antálgica, con la actividad física. Incapacidad para caminar. Rotación externa. Limitación de rotación interna y de abducción. Signo de Howorth (rotación externa a la flexión pasiva). Atrofia del muslo. Discrepancia en la longitud de la extremidad. Rigidez en flexión.

INESTABLE

Inicio súbito. Dolor intenso, incapacitante. Imposibilidad para el movimiento activo o pasivo. Articulación en rotación externa, flexión y abducción.

Tratamiento Fijación "in situ": Con clavos de Knowles (tres) o con tornillos canulados (uno en crónicas y subagudas, y dos en agudas).

Epifisiodesis abierta: Por incisión anterolateral, se abre una ventana antero-superior en el cuello femoral y se extrae un cilindro óseo. Curetaje de la fisis e introducción de injertos cortico-esponjosos de hueso ilíaco.

Actualizaciones Estudio retrospectivo de 108 casos de EFS, de los cuales 94 fueron intervenidos en el SCOT del hospital universitario central de Asturias entre los años de 1976-2002. Criterios de inclusión: solo se revisaron los casos con un tiempo de seguimiento mayor al año y medio con documentación clínica y radiológica suficiente para valorar su evolución. Criterios de exclusión: pacientes en quienes se desaconsejó el Tx quirúrgico.

Resultados

Tx mas aceptado para la EFS “estable” es la fijación “in situ” con uno o mas tornillos centrales. En EFS agudas se debe intentar reducción previa en mesa de tracción (suave y progresiva). Agujas de Kirschner son menos agresivas para la fisis pero se necesitan en mayor cantidad para mejor estabilidad. Tornillos de esponjosa con rosca extracorta 15mm son mejores en pacientes con fisis cercanas al cierre para prevenir dismetrias.

Actualizaciones “El consenso general en la literatura anglosajona para el Tx de epifiosiolisis subagudas es la utilización de “un solo tornillo canulado” introducido percutaneamente a traves de un portal anterolateral”.

Caso recibido en Mayo del 2000. Paciente masculino de 11 años de edad de raza blanca, obeso (45kg). Sometido a cirugia debido a EFS femoral de grado III. Se realizó una mínima reducción mediante tracción y rotación interna. Se fijo la cadera mediante tornillo de tipo AO de esponjosa

2 semanas mas tarde fue revisado para retirada de puntos y Rx, las cuales fueron satisfactorias y el paciente se encontraba asintomático. Se le dio cita en 6 semanas y se le aconsejó seguir usando muletas. A los 2 meses seguía asintomático y se le permitió deambular sin muletas, nadar, montar bicicleta pero no correr o practicar deportes de contacto.

5 meses después fue revisado y esta vez cojeaba pero afirmaba no tener dolor. Se le realizó una Rx la cual mostraba que el material se había roto y la epífisis se encontraba mas desplazada que al inicio.

Conclusión “Para casos de pacientes obesos, el cirujano habrá de valorar la posibilidad de utilizar más de un tornillo”.

Bibliografía D. Bertrand-Alvarez, J. Pena-Vázquez, A. SolísGomez “Epifisiólisis femoral proximal”. Rev Ortop Traumatol. 2005;49:334-40. Rodriguez Casals, J., y Mateos Duran, L. “Nota clínica: rotura de un tornillo AO de esponjosa canulado tras fijación de una epifisiolisis femoral”, Rev Ortop Traumatol 2002;3:263-266. http://Db.doyma.es/ www.secot.es (sociedad española ortopédica y traumatológica).

de

cirugía

ARTROSIS DE CADERA Clasificación y Tratamiento

Artrosis

OA, Enfermedad articular deg. Artropatía crónica no inflamatoria, degenerativa Alteraciones destructivas de cartílagos y fibrocartílagos, osteoesclerosis subcondral, osteofitos Relacionada con la edad (> 40) Mas frecuente en mujeres

Clasificación de artrosis Primaria (idiopática) Generalizada Localizada Secundaria Alteración del desarrollo Trauma Inflamatoria Metabólica Endocrina Necrosis ósea avascular Neuropática Otras

Afecta a 3 ó más artics. Cadera: excéntrica (superior ), concéntrica, difusa Luxación congénita de cadera Agudos o crónicos Artritis reumatoides Enf. De Gaucher Obesidad, acromegalia, hipotiroidismo Diabetes mellitus

Clasificación de Archivek

Factores de Riesgo asociados con Artrosis Generales Riesgo fuerte positivo - Aumento de la edad - Historia familiar positiva - Obesidad Riesgo débil positivo - Menopausia precoz - Post ooforectomía - Diabetes - Hipertensión Riesgo negativo - Osteoporosis - Cigarro Locales - Inestabilidad articular / hipermovilidad - Forma articular anormal (congénita o adquirida) - Trauma - Actividades físicas especiales

Fisiopatología Agresión inicial (ej mecánica) liberación de enzimas condrocitarias (IL-1, colagenasas) Actúan degradando matriz cartilaginosa Intento reparador  proliferación de condrocitos y síntesis de matriz Resulta insuficiente y defectuoso, y se inicia la lesión cartilaginosa A pesar de la hiperactividad del cartílago, el proceso degradador supera al reparador

Manifestaciones clínicas Dolor  síntoma inicial. Al principio de inicio insidioso, mejora con el reposo y empeora con el ejercicio; aunque en estadíos finales puede ser persistente y aparecer en reposo o durante el sueño Dismin

ución d e movim l arco de iento

or p r a l u usc m a i f ión Atro c a z i l i inmov

rior e f n i , a n i t u t a Rigidez  m remite con s, o t u n i m 0 3 a movilización Contract ura musc ular secundar ia

Hallazgos radiológicos Hallazgos Radiológicos de Artrosis Cadera - Disminución del espacio del articular - Esclerosis subcondral - Osteofitos anteriores y laterales (espondilosis) - Cambios en las articulaciones facetarias (diartrodiales) - Subluxación (espondilolistesis) - Calcificaciones ligamentosas

Tratamiento Aliviar el dolor Educar al paciente Restablecer la funcionalidad Prevenir incapacidad Mejorar la deformidad Disminuir la progresión

Paracetamol, AINE ´s, opioides Obesidad, ortesis, ejercicios

Terapia génica: reparación de lesión del cartílago articular En la actualidad no existe un tratamiento médico o quirúrgico eficaz que permita regenerar el cartílago articular Una opción terapéutica en experimentación es la extracción de tejido articular y la separación de condrocitos para su reproducción in vitro y su reimplantación quirúrgica.

Una de las técnicas y desarrolladas recientemente con cierto grado de éxito es la administración combinada de una plataforma tisular compuesta por una matriz de ac poliglicólico, células progenitoras de condrocitos modificadas genéticamente para expresar hBMP-7; permitió la regeneración del cartílago tanto macroscópica e histologicamente