Problemas Cadera Rodilla Pie01

PROBLEMAS MUSCULO ESQUELÉTICOS CADERA

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El dolor de cadera es un causa prevalente de consulta

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A veces es difícil de evaluar ya que las distintas patologías dan síntomas similares

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Existen varias estructuras profundas que son poco palpables

Caracterizar el dolor: ¿Es un dolor localizado en la cadera? Según la región nos orienta: GLUTEO, distensión muscular o tendinosa EN REGIÓN SACROILÍACA, radiculopatía o sacroileítis, REGIÓN EXTERNA DEL MUSLO, bursitis trocantérea, INGLE, afección de la articulación de la cadera por OA, necrosis avascular de la cabeza femoral, CARA ANTERIOR DEL MUSLO, meralgia parestésica. Descartar ¿es un dolor de columna que se irradia a cadera? ¿es un dolor intestinal referido? ¿El dolor que refiere es articular o extra articular?¿es de la articulación sacroilíaca o coxofemoral? ¿es un dolor periarticular (tendinoso, muscular o de las bursas)? ¿es un dolor neuropático (radiculopatía)? Si es articular, ¿Es inflamatorio o no inflamatorio?, Si hay artritis, ¿Es ésta simétrica o asimétrica?

2)

Preguntar antecedentes y tener en cuenta edad y sexo. Evaluar: ¿El problema es local o sistémico?

3)

Examen físico: Evaluar la motilidad activa, pasiva y contra la resistencia de una articulación, la relación con el dolor, la presencia o no de inflamación, la fuerza y el trofismo muscular.

LA CAUSA MÁS COMÚN DE DOLOR DE CADERA ES POR AFECTACIÓN DE LAS PARTES BLANDAS: •

Bursitis trocantérea: dolor profundo en cara lateral de la cadera y muslo. Duele al dormir de ese lado, al levantarse de la silla o luego de caminar un rato. Más frecuente en mujeres. El dolor se reproduce al palpar trocánter mayor. Tratamiento: AINEs / infiltración con corticoides.

OTRAS CAUSAS:

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Meralgia parestésica es producida por compromiso del nervio fémoro cutáneo por lo cual puede acompañarse de parestesias. La compresión a 10 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior reproduce el cuadro.

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Contractura muscular o distensión tendinosa

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Osteoartritis de cadera

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Fracturas por estrés

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Hernias por deporte

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Atrapamiento de nervios

DEBEN DESCARTARSE LAS CAUSAS MÁS RARAS PERO GRAVES SEGÚN EDAD Y ANTECEDENTES: (DERIVAR) •

Necrosis avascular: dolor de comienzo súbito en la ingle, puntual, aparece al pisar, dificultad para cargar peso sobre la pierna, dolor en reposo (60%) y/o nocturno (33%). Factores de riesgo: consumo de esteroides y alcohol.

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Artritis sacroilíaca: forma parte de los cuadros clínicos de las espondiloartropatías seronegativas.

SIGNOS DE ALARMA EN COXALGIA  Dolor permanente incluso en reposo  Dolor agudo con claudicación  Fiebre  Dolor en reposo especialmente nocturno  Cambios de color sugestivos de patología vascular  Atrofia del muslo  Alteraciones del estado general que sugieren enfermedad sistémica  Dificultad para pisar aun con examen físico normal.

RODILLA INTERROGAR: Características del dolor: inicio agudo o insidioso, localización (anterior, medial, lateral o posterior), duración, severidad, agravantes y atenuantes. Preguntar por síntomas mecánicos como bloqueo (meniscos), ruido durante una lesión (ruptura de ligamentos) o inestabilidad (subluxación rotuliana o ruptura ligamentaria).

EXAMEN FÍSICO: un examen físico negativo bien realizado hacen que las probabilidades de lesiones en meniscos o ligamentos sean muy bajas (es bastante sensible pero poco específico). Dada la baja especificidad de las maniobras, cuando éstas son positivas puede ser mejor referir a traumatología antes que pedir RMN •

Inspección y palpación: comparar con rodilla sana, evaluar eritema, hinchazón, trofismo, temperatura y localización del dolor.

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Maniobras para evaluar presencia de líquido intraarticular.

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Maniobras para evaluar ligamentos laterales.

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Maniobras para evaluar meniscos.

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Maniobras para evaluar ligamentos cruzados.

(Dada la complejidad de la explicación de las maniobras, adjunto artículo de la revista AMF de España que se explaya sobre el tema) EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Como la mayoría de las afecciones de rodilla involucran tejidos blandos, generalmente no es necesario pedir Rx, por lo general los especialistas solicitarán RMN. Ante la presencia de artritis debe solicitarse un laboratorio básico para reumatología además de las Rx.

Manejo posible ante dolor agudo de la rodilla:

1. ¿tuvo trauma reciente más alguno de los siguientes factores predictores de fractura? Mayor de 55 años / dolor puntual en cabeza de peroné o aislado a rótula / imposibilidad de soportar peso por menos de 4 pasos / imposibilidad de flexionar la rodilla más de 90 grados / Rx simple 2. ¿tiene derrame intraarticular? Artrocentesis, especialmente para diferenciar artritis séptica de artritis por cristales 3. ¿el examen físico sugiere lesión ligamentaria o de meniscos? Pedir RMN - derivar 4. ¿cumple criterios para artrosis? Tratamiento 5. ¿tiene signos sistémicos de patología reumática, rigidez y/o afectación poliarticular? Pedir laboratorio para reumato

6. ¿no resuelve a pesar del tto? Derivar

DOLOR EN REGIÓN POSTERIOR Quiste de Baker: Masa ocupante en hueco poplíteo, que desaparece o se ablanda cuando se flexiona la rodilla (signo de Foucher, lo diferencia de tumores, aneurismas u otros). No requiere tto salvo que se complique: rotura, compresión de estructuras adyacentes. DOLOR EN REGIÓN ANTERIOR Bursitis: Dolor + inflamación. Para diferenciar de artritis debe punzarse y examinar el líquido. Se produce por sobreuso. Tratamiento: AINEs + hielo + reposo. Síndrome fémoro patelar: es causado por cambios en la articulación de causa multifactorial (sobreuso, problemas biomecánicos o musculares). El dolor se desencadena con la actividad y empeora al bajar escalones o rampas, también puede comenzar luego de estar sentado por tiempo prolongado. Una o ambas rodillas pueden afectarse. No hay consenso con respecto al tratamiento que incluye ejercicios para fortalecer cuádriceps, reposo relativo y plantillas para apoyo plantar adecuado. Osgood Schaltter: dolor localizado en la tuberosidad anterior de la tibia, que puede encontrarse hinchada y caliente, más frecuente en adolecentes, suele deberse a excesivo ejercicio. DOLOR EN REGIÓN LATERAL Bursitis: Dolor + inflamación en región de pata de ganso. Al despertar duele, mejora con la actividad pero luego empeora otra vez, con más dolor al final del día. Si el dolor es muy intenso y no mejora con tto: Rx para descartar sarcoma. Síndrome meniscal Artrosis

PIE Causas de dolor crónico del pie Comunes •

Fascitits plantar: es la causa más común de talalgia. Suele manifestarse en forma aislada y más raramente como parte de una afección sistémica: espondiloartropatías seronegativas, lupus, gota o AR. Puede producirse en atletas por sobreuso así como en obesos y en quienes

tienen pie plano. Produce dolor al dar el primer paso al levantarse de la cama. Su diagnóstico suele ser clínico. Tto: Reposo relativo evitando la sobrecarga prolongada, Usar zapatos con suela de goma almohadillada, obesos bajar de peso, En deportistas adaptar la actividad física , AINEs, aplicación de hielo (durante 15-20 minutos, especialmente después del ejercicio), iontoforesis e infiltraciones con corticoides, Fisioterapia, Cirugía (reservado para casos que no mejoran con los tratamientos conservadores durante un año. El éxito terapéutico con la cirugía es del 70 al 90%) •

Fractura por estrés: se producen en personas que realizan actividades que sobrecargan en forma continua los huesos del pie: carreras, caminatas, danza; así como en huesos con déficit mineral o elástico ante esfuerzos normales. Puede diagnosticarse a veces con Rx simple, o mayormente con RMN.

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Neuroma de Morton: es la proliferación fibrosa de la envoltura del nervio digital plantar. Clínicamente se presenta como dolor en el tercer – cuarto espacio intermetatarsiano, y es más común en mujeres. Se detecta generalmente por RMN, pero sólo tiene relevancia si se detecta una lesión mayor a 5 mm de diámetro transverso y se correlaciona con la clínica.

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Artritis: Casi todas las formas de artritis pueden afectar el pie y pueden evaluarse con Rx simple de ambos pies.

Poco comunes •

Huesos accesorios dolorosos: el dolor se atribuye a cambios degenerativos o traumáticos de la articulación tarsiana o a inflamación de los tejidos blandos.

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Distrofia simpática refleja: es un síndrome que clínicamente se caracteriza por: Dolor intenso de características neuropáticas, Hinchazón, Alteraciones de la sensibilidad, Alteraciones vasomotoras, Alteraciones tróficas, Limitación de la movilidad de las áreas afectadas. Se diagnostica con Radiografía simple comparativa con el lado contralateral, Gammagrafía ósea con tecnecio en tres tiempos o RMN

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Síndrome del túnel tarsiano: es una neuropatía compresiva por atrapamiento del nervio tibial posterior o una de sus ramas. Los pacientes se quejan de dolor poco localizado, dolor quemante y parestesias plantares o en los dedos.

Raras •

Necrosis avascular de la cabeza metatarsiana: De causa desconocida, se caracteriza por dolor, edema y limitación del movimiento de la articulación metatarsofalángica. El segundo metatarsiano es el más afectado y es más común en mujeres adolecentes.

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Coalición tarsiana: es una deformidad causada por una unión anormal de dos o más huesos del tarso.

BIBLIOGRAFIA o o o o o o o o

Anterior Hip Pain. JOHN W. O'KANE, M.D. (Am Fam Physician 1999; 60: 1687-96.) Commonly Missed Orthopedic Problems. MICHAEL T. BALLAS, M.D., JAMES TYTKO, M.D., and FRANK MANNARINO, M.D., Dayton, Ohio. American Academy of Family Physicians Evaluation of Patients Presenting with Knee Pain: Am Fam Physician 2003; 68:907-12. 2003 American Academy of Family Physicians. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003;139:582. Pie doloroso. Valoración en medicina de familia A. Bonaplata Revilla , N. Rodríguez Pata Radiologic Evaluation of Chronic Foot Pain. American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 76, Number 7, October 1, 2007 Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. A. Rubistein. 2006. Aproximación al Paciente con Síntomas Musculoesqueléticos PROFAM 2003