Buku Register Kunjungan.xlsx

REGISTER KODE PUSKESMAS PUSKESMAS

NO. PROGRAM PELAKSANA

1

2

TANGGAL

NAMA LENGKAP

NIK/KK

3

4

5

INSTRUMEN 2.1.1

REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU BULAN

DESA/ KECAMATAN

6

UMUR L/P (THN)

7

8

TOPIK

KASUS B/L

METODE (kode)

URAIAN PELAKSANAAN

9

10

11

12

TAHUN

NAMA & KODE LOKASI KEGIATAN

LAMA KEGIATAN (menit)

NAMA PELAKSANA

13

14

15

KODE PUSKESMAS PUSKESMAS

NO.

PROGRAM PELAKSANA

TANGGAL

NAMA KEPALA KELUARGA

NKK

DESA/ KECAMATAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

1

2

3

4

5

6

7

INSTRUMEN 2.1.2

REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

TOPIK

KASUS B/L

METODE (kode)

NARA SUMBER

URAIAN PELAKSANAAN

8

9

10

11

12

BULAN

TAHUN

NAMA & KODE LOKASI KEGIATAN

MEDIA

KESEPAKATAN

LAMA KEGIATAN (menit)

PELAKSANA

13

14

15

16

17

KODE PUSKESMAS PUSKESMAS

NO.

PROGRAM PELAKSANA

TANGGAL

NAMA KELOMPOK /UKBM/INSTITUSI

JENIS KELOMPOK /UKBM/INSTITUSI

DESA/ KECAMATAN

1

2

3

4

5

6

INSTRUMEN 2.1.3

REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

JUMLAH ANGGOT A

TOPIK

STATUS B/L

METODE (kode)

NARASUMBER

7

8

9

10

11

BULAN

TAHUN

URAIAN PELAKSANAAN

NAMA & KODE LOKASI KEGIATAN

MEDIA

KESEPAKATAN

LAMA KEGIATAN (menit)

12

13

14

15

16

PELAKSANA

17

REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGU KODE PUSKESMAS PUSKESMAS

NO.

PROGRAM PELAKSANA

NAMA KELOMPOK /UKBM/INSTITUSI

JENIS KELOMPOK /UKBM/INSTITUSI

1

2

4

5

INSTRUMEN 2.1.4

MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM) KELOM BULAN

DESA/ KECAMATAN

TANGGAL

METODE PEMBINAAN

6

7

10

.4

ATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM) KELOMPOK MASYARAKAT TAHUN

URAIAN KEGIATAN

KELUARAN

12

13

ARAKAT

PETUGAS PELAKSANA

14

INSTRU

REGISTER UKBM YANG D KODE PUSKESMAS PUSKESMAS

NO.

JENIS UKBM

TANGGAL

NAMA UKBM

ALAMAT UKBM

1

2

3

4

5

INSTRUMEN 2.1.5

TER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS BULAN

ALAMAT UKBM

SUMBER PEMBIAYAAN

KEGIATAN UKBM

5

6

7

TAHUN

JUMLAH KADER

JUMLAH KADER YANG DILATIH

8

9