Buku Deteksi Keluarga New.docx

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA DESA SIAGA SEHAT JIWA

NAMA

: ………………………………………………..

ALAMAT

: ………….……………….......................

1

DETEKSI KELUARGA DI KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi kesehatan jiwa keluarga yang ada di wilayah TUJUAN DETEKSI KELUARGA Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di wilayah dengan mengetahui :  Jumlah keluarga yang sehat jiwa  Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial  Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA 1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap keluarga 2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala Keluarga a. Tulis nama Kepala Keluarga b. Tulis umur (dalam tahun) c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda) d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi) e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan) f. Alamat (RT/RW) g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai dengan kondisi kesehatannya h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau gangguan, tulis di kolom keterangan di mana dia mendapat pengobatan 3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan dideteksi, buat isi daftar rekapitulasi kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT. Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini keluarga

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

2

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

3

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

4

KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA Gangguan Jiwa

Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah kelainan perilaku yang disebabkan oleh rusaknya fungsi jiwa (ingatan, pikiran, penilaian/ persepsi, komunikasi, aktivitas, motivasi) sehingga menyebabkan adanya hambatan dalam melakukan fungsi sosial

Adalah keluarga yang memiliki kondisi tertentu yang termasuk risiko untuk timbulnya masalah psikososial

Tanda-tandanya :  Sedih berkepanjangan dalam waktu lama  Berkurangnya kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari  Menurunnya motivasi untuk melakukan kegiatan (malas)  Marah-marah tanpa sebab  Bicara atau tertawa sendiri  Mengamuk  Menyendiri  Tidak mau bergaul  Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri  Mengatakan atau mencoba bunuh diri

Risiko masalah psikososial :  Kehilangan anggota keluarga atau orang yang dicintai  Kehilangan pekerjaan  Kehilangan harta benda  Kehilangan anggota tubuh  Penderita penyakit kronis : darah tinggi, TBC, Kencing manis, Jantung, Ginjal, rematik  Ibu hamil dan ibu melahirkan

SEHAT : Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

5

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW .............. No

Nama KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Alamat

Keterangan Sehat Resiko Gangguan

6

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW .............. No

Nama KK

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Alamat

Keterangan Sehat Resiko Gangguan

7

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

8

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

9

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

10

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

11

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

12

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

13

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

14

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

15

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

16

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

17

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

18

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

19

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

20

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

21

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

22

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

23

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

24

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

25

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

26

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

27

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

28

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

29

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

30

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

31

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

32

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

33

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

34

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

35

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

36

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

37

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

38

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)

39

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: ........................................................ : ............................................. tahun : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................ : ....................................................... : ....................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan

N o

Nama

L/ P

Umur

Pendi dikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Peker jaan

Sehat

Risiko Masalah Psikososial/ Penyakit kronis

Gangguan Jiwa

Keterangan Pengobatan (Berobat di mana)