Brucelosis

Brucelosis Alcántara Suárez, Ibarra Acosta, Téllez González

Generalidades

Conocida también como:

Fiebre de Malta Fiebre ondulante Enfermedad de Bang Fiebre del Mediterráneo. .

Gérmenes del género Brucella, Niños y adultos. Contactos animales o productos de éstos infectados Se presenta generalmente como fiebre aguda de origen desconocido y sin signos localizados; puede evolucionar a la cronicidad

Historia  

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La Brucelosis, conocida desde 1861 Fue descrita por Marston, en la isla de Malta; ahí aisló por primera vez el agente etiológico (Micrococcus melitensis) en cuatro casos fatales de fiebre de Malta. Hughes publicó la descripción definitiva de la enfermedad, y Bang, en 1895, encontró abortos frecuentes en ganado vacuno causados por la infección de Brucella abortus. En 1905, Zammit detectó la enfermedad en cabras y dedujo que los

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En 1914, Traun recuperó Brucella suis en fetos abortados de cerdo, y posteriomente se demostró que también era un agente etiológico en humanos. En años recientes se han descubierto nuevas cepas de Brucella 

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Brucella cannis (aislada en perros y detectada también en casos humanos) Brucella ovis (en ovejas y liebres) Brucella neotomae (en ratas del desierto y en otros animales, como caballos, búfalos,

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Las especies de Brucella clásicamente infectantes para humanos han sido    

B. melitensis B. suis B. abortus Recientemente la B. cannis.

ETIOLOGÍA 

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Brucella: bacilos pequeños gramnegativos (de 0.5 a 0.7 μ X 0.6 a 1.5 μ) Inmóviles NO producen esporas ni cápsulas

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Son gérmenes aerobios, pero su crecimiento está fuertemente influido o depende de una atmósfera de CO2 al 10%. No hay crecimiento en condiciones estrictamente

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Las especies de Brucella producen variadas respuestas celulares en el huésped 

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B. abartus induce una respuesta granulomatosa B. meljitensis produce una reacción tóxica intensa, con pocos datos de formación de granulomas B. avis produce focos supurativos importantes

Todas estas diferencias reflejan mecanismos de virulencia específicos para cada una de

EPIDEMIOLOGÍA

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La brucelosis, enfermedad de distribución mundial, es característica de animales y afecta en forma secundaria al hombre.     

Cabras las ovejas las vacas los cerdos los perros callejeros, los cuales además padecen la enfermedad presentando lesiones en diversas vísceras, principalmente en tejido placentario, en donde su crecimiento está favorecido por la presencia abundante de un carbohidrato

llamado eritritol.

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Viables en agua hasta durante 72 días Al sol reduce su supervivencia a unas cuantas horas En refrigeración aumenta su sobrevida, por lo cual pueden mantenerse concentradas en helados, mantequillas o quesos no pasteurizados. Contacto directo con animales enfermos y por la ingestión de leche o productos derivados de ésta que contengan brucela.

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Se observa con más frecuencia en personas que trabajan en plantas empacadoras de carnes, granjeros, veterinarios, laboratoristas y tablajeros. Tracto respiratorio Transfusiones de sangre

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Hombres entre los 20 y 60 años de edad, en edad pediátrica menos del 10% del total Sexo masculino en relación de 6 a 1, por motivos ocupacionales. Aunque la brucelosis ocurre durante todo el año, es más frecuente en los meses de verano. Aunque poco frecuente, es posible la trasmisión de humano a humano, y no

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En México, más del 80% de los casos se deben a ingestión de leche de cabra o derivados que contienen brucela, siendo B. melitensis la cepa predominante.

PATOGENIA

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Principal vía de entrada es el aparato digestivo, a través de la ingestión de leche contaminada También puede penetrar a través de la piel o de las conjuntivas, o por vía respiratoria mediante inhalación, sobre todo en personas en contacto con tejidos animales contaminados. Los microorganismos pasan rápidamente del sitio de entrada por vía linfática a los ganglios regionales 

En donde parte de las bacterias es destruida

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Unas cuantas horas después y son fagocitadas por los leucocitos polimorfonucleares y los monocitos Posteriormente se localizan en los órganos ricos en células del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea y riñón). Los bacilos quedan en vacuolas fagocitadas en los leucocitos y ahí se multiplican rápidamente

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Los leucocitos se rompen y liberan material antigénico, lo cual activa los mecanismos formadores de anticuerpos, y, por otro lado, las células fagocíticas del sistema reticuloendotelial ingieren las bacterias, pudiendo persistir en este lugar durante semanas o meses.

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Las células invadidas tienden a agruparse formando nódulos, en los que aparecen células epiteloides, y se rodean de linfocitos formando lesiones granulomatosas con focos de necrosis central.

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Las células necróticas pueden liberar bacterias en forma importante, que puede sobrepasar la capacidad fagocítica ocasionando el cortejo sintomático.

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Si las bacterias no se eliminan por completo, persisten pequeños focos de infección de localización intracelular inaccesibles para los antibióticos y los mecanismos de defensa celulares y hurrmrales, que pueden liberar oganismos y endotoxinas a la circulación en forma periódica, lo cual prolonga la sintomatología, y la enfermedad adquiere un carácter crónico

ASPECTOS INMUNOLÓGICOS 

Tanto el factor del huésped como el de la bacteria son importantes para determinar la presentación clínica y el desarrollo de la brucelosis humana.     

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Edad Estado nutricional El estado inmunológico La dosis La vía de infección.

Brucella que puede producir enfermedad más severa es la B. melitensis; 

La B. suis se relaciona más con la formación de abscesos supurativos

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Los anticuerpos circulantes también confieren protección y son los que se usan principalmente para el diagnóstico serológico de los casos en que los cultivos resultan negativos. Los estudios en seres humanos han demostrado que la inmunidad se adquiere después de una infección con brucela y que actúan tanto el mecanismo celular como el humoral.

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La respuesta inicial de anticuerpos a la infección por brucela es la elevación de los anticuerpos IgM. Progresa la enfermedad --- la IgM declina y la IgG aumenta, pero los niveles de la primera pueden persistir varios años. Los anticuerpos IgG se desarrollan un poco más tardíamente en la infección, pero declinan con rapidez después del tratamiento Por tanto, la IgG se considera indicativa de enfermedad activa

ANATOMÍA PATOLÓGICA 

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Brucella abortus producen granulomas que contienen grupos de histiocitos epiteloides y escasos linfocitos, monocitos, células plasmáticas y neutrófilos. Pueden haber áreas de necrosis hialina central pero sin necrosis caseosa, semejando a los granulomas de la sarcoidosis humana.

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La B. suis, producen granulomas supurativos y abscesos. 

Estos comúnmente persisten durante años, mientras que los granulomas sanan en meses y dejan pequeñas fibrosis residuales.

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En las brucelosis agudas, los granulomas se encuentran comúnmente en biopsias de: 

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Hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea.

En la brucelosis crónica pueden producirse abscesos en: 

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los órganos anteriores, así como en tejido subcutáneo, testículo, ovario, riñón y cerebro; también puede producirse hepatitis subaguda y eventualmente desarrollar cirrosis portal. En casos fatales se pueden encontrar focos

CUADRO CLÍNICO

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Brucelosis aguda En niños son básicamente iguales a los que se presentan en el adulto. El periodo de incubación es corto, generalmente de dos a tres semanas, aunque puede prolongarse hasta algunos meses. En más de la mitad de los casos el establecimiento de la enfermedad es. insidioso, con sintomatología vaga y poco especifica.

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Los principales síntomas son fiebre elevada, escalofrío, sudores, debilidad, malestar general, dolor de espalda, cefalea y artralgias; puede presentarse también dolor torácico (que aumenta con la respiración), palpitaciones, confusión mental, insomnio y dolor abdominal con estreñimiento, lo cual puede dificultar el diagnóstico. Los signos que pueden ayudar para esclarecer el diagnóstico son la esplenomegalia, que se presenta aproximadamente en el 50% de los casos, con hepatomegalia discreta y linfadenopatía, principalmente cervical o axilar, en los pacientes que presenten fiebre elevada de

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La enfermedad sin tratamiento puede durar algunas semanas o meses; en el 80% de los casos puede alcanzar la curación espontánea, sin tratamiento, al cabo de ocho a 12 meses. 

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Hipertermia continua durante dos o tres semanas Remite espontáneamente Asintomático durante varios días Reaparicion de la fiebre junto con todo el cortejo sintomático, lo cual le confiere las características de fiebre ondulante o recurrente.

Sin embargo, existen casos de infección fulminante con B. abortus, principalmente en pacientes inmunodeprimidos.

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Brucelosis crónica La frecuencia de la brucelosis crónica es difícil de precisar, ya que se debe descartar inicialmente que la evolución se deba a un tratamiento inadecuado. Síntomas persisten durante más de un año. Por lo general existe una historia recurrente en la que están involucrados cuatro síntomas principales:    

Decaimiento Cefalea Mioartralgias Diaforesis.

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El decaimiento puede ser moderado, o bien llegar a ser verdaderas crisis de depresión o de histeria, imposibilitando seriamente al paciente para realizar su trabajo

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La cefalea es frontal o retroorbital y en ocasiones es atribuida a sinusitis crónica.

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Las mioartralgias están localizadas principalmente en la espalda, sin asociación ni datos radiológicos de alteraciones óseas, o bien a nivel de la cadera, de tipo proximal y de diversa intensidad.

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La diaforesis ocurre principalmente después de algún esfuerzo y también durante la noche.

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Frecuentemente existe pérdida de peso y solamente en el 10% de los pacientes crónicos se detecta esplenomegalia.

BRUCELOSIS PATOGENIA.

VIA DE ENTRADA    

Aparato digestivo Piel Conjuntivas Vía respiratoria

Vía linfática G. Regionales sangre periférica órganos ricos en cel. de leucocitos tej. reticuloendotelial monocitos

va a

fagocitados por polimorfon. y

Bacilos en vacuolas leucos se fagocitadas(leucos) rompen

multiplicación



rápida

Activa Mec.. formadores

liberación

de de anticuerpos.

material

antigénico Cel. Fagocitadas pueden persistir S. Reticuloendotelial meses.

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Cel invadidas

ingiere bacterias x semanas o

se agrupan

aparecen

Focos de necrosis liberan bacterias central sobrepasa la capacidad fagocitaria 

Bacterias no infecc eliminadas totalmente 

foco pequeño de

localizado intracelular prolonga organismos y sintomatología endotoxinas

circulación

liberan

ASPECTOS INMUNOLOGICOS.    

Edad Edo. Nutricional Edo. Inmunitario Vía de infección

PRINCIPAL TIPO  B. Melitensis:  B. Suis: c/ abscesos supurativos en Rel. con factores de virulencia del microorg y respuestas de huésped 

Resistencia de patogenos intracel inmunidad cel anticuerpos

Estudios en animales. Inmunidad, mediada por linfocitos timo dependientes, interactúan con los macrófagos, e inhabilitan las bac ingeridas  En seres humanos La inmunidad se adquiere después de una infección que actúa en el mec. Celular y humoral 

RESPUESTA INICIAL DE ANTICUERPOS A LA INFECCION. de anticuerpos IgM Progreso de enf IgM IgG (enf activa)

ANATOMIA PATOLOGICA 

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B. Abortus.- granulomas (c/ contenido de histiocitos epiteliales, linfocitos, monocitos, cel plasmáticas, neutrofilos escasos) AREAS DE NECROSIS HIALINA CENTRAL PERO NO CASEOSA B. Melitensis.B. Suis.- granulomas supurativos (sanan en meses, fibrosis residuales) abscesos (persiste durante años)

BRUCELOSIS AGUDA: BRUCELOSIS CRONICA.  Granulomas  Abscesos en los encontrados en órganos ya biopsias de hígado, mencionados, tejido bazo, MO, g. subcutáneo, cerebro linfáticos Testículos,ovario, riñón.  Puede producir hepatitis subaguda  Desarrollar cirrosis portal

CUADRO CLINICO  

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Fiebre sudacion noche S/ Tx fiebre sigue perfil ondulante x varias semanas antes de comenzar el periodo afebril, puede ir seguido de recaídas. Se acompaña de signos y síntomas músculo esqueléticos en el 50% de los pacientes aprox. B. Melitensis.- cuadro mas agudo y agresivo B. Suis. Abscesos localizados B. Abortus.- comienzo mas insidioso y con > facilidad a tornarse crónico.

Fiebre  Hiperhidrosis  Apatía  Fatiga  Perdida de apetito y peso Cuadro inespecífico de: 

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mialgias, cefaleas, escalofríos.

PERFILES.    

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ENFERMEDAD FERBRIL: semejante a la tifoidea, < intensa, fiebre con monoartritis aguda (cadera, rodilla) en niños de corta edad, fiebre de larga duración, postración, lumbalgia, coxalgia en ancianos SIGNOS FOCALES: dolor músculo esquelético signos físicos en zona periférica y axil del esqueleto 25 % de los pacientes presentan tos seca,puede haber neumonía, hapatoesplenomegalia, adenopatía intratoracica

CUADRO CLINICO. AGUDA            

Fiebre elevada Escalofríos Sudores Debilidad Malestar general Dolor de espalda Cefalea y artralgias Dolor torácico Palpitaciones Confusión mental Insomnio Dolor abdominal

Signos  Esplenomegalia  Hepatomegalia  Linfadenopatia (cervical o axila)  La Enf. Sin Tx puede durar semanas o meses.  80% de los casos curación espontánea s/ Tx (8-12 meses)  Hipertermia continua de 2-3 sem desparece y después reaparece.  B. Abortus infec. Fulminante pacientes inmunodeprimidos

CUADRO CLINICO. CRONICA: Síntomas que persisten por mas de 1 año Historia recurrente:  Decaimiento: moderado, o crisis de depresión o histeria  Cefalea: frontal o retroorbitaria

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Mioaltralgias: localizadas en la espalda, s/ datos Rx de alteraciones óseas, Diaforesis: despues de algún esfuerzo, durante la noche Perdida de peso, esplenomegalia en pacientes crónicos

COMPLICACIONES

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Se presentan en el 10-15% de los casos. B. Genitourinaria B. Osteoarticular B. Del SN Sx meníngeo, encefálico, medulares, radioneuriticos. Hepatitis por brucella Endocarditis por brucelosis B. Pulmonar Manifestaciones cutáneas. Manifestaciones oculares Alteración neuropsiquiqtricas.

COMPLICACIONES

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Las complicaciones se presentan en el 10 a 15% del total de los casos. Brucelosis genitourinaria (2 a 20%)   

Epididimoorquitis (80%) Prostatitis (8 a 10%) Atrofia testicular con esterilidad e hidronefrosis (8 a 10%)

COMPLICACIONES 

Nefritis por Brusella (tres grupos clínicos) 

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En afección renal durante la fasae aguda de la brucelosis Previo proceso crónico del tipo de pielonefritis. Asociado a endocarditis (alta mortalidad)

Abortos esporádicos en mujeres

COMPLICACIONES 

Brucelosis osteoarticular (30%)       

Una de las complicaciones más frecuentes. Afecta principalmente a niños Artralgias Artritis (+ frecuente en niños) Espondilitis (+ frecuente en adultos) Osteomielitis (afecta huesos largos) Cede con antibióticos.

COMPLICACIONES 

Brucelosis del Sistema Nervioso  

Son raras (0.3%) y graves. Sx. Meníngeos  

Meningitis brucelar latente o larvada Meningitis brucelar manifiesta, de curso agudo

COMPLICACIONES Sx. Encefálicos 

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Meningoencefalitis difusa aguda Vasculomeningoencefalitis angioespástica Hemiplejías-hemiparesias angiógenas Epilepsia parcial o generalizada Cuadros psiquiátricos

COMPLICACIONES 

Sx. Medulares   

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Mielitis Meningomielitis de curso subagudo o crónico Meningomielitis aguda

Sx. Radiculoneuríticos Polineuritis, multineuritis, mononeuritis Polirradiculitis Asociaciones con afección medular y/o meníngea

COMPLICACIONES 

Hepatitis por Brucella. 

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La brucella se localiza en tejidos ricos en elementos del sistema reticuloendotelial El hígado es el principal órgano reticuloendotelial, por eso se ve afectado. Poca o ninguna anormalidad en pruebas de funcionamiento hepático. Desaparece después del tratamiento antibiótico.

COMPLIACIONES 

Endocarditis por brucelosis  

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En 80% causa de muerte Corresponde al 0.2% del total de complicaciones Hay:     

Fibrosis Hialinización Calcificación deformidades valvulares Insuficiencia cardiaca congestiva Sepsis o embolismo

COMPLICACIONES 

Brucelosis pulmonar 

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Se puede confundir con tuberculosis pulmonar Se incluyen en las manifestaciones:      

Bronquitis Neumonía Abscesos pulmonares Nódulos pulmonares. Empiemas Linfoadenapatías parahilares

COMPLICACIONES 

Manifestaciones cutáneas  

Son raras Reacciones cutáneas 

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Dermatitis por contacto (directo con Brucella) Abscesos por inoculación primaria Erupciones de tipo urticariano Eritema nudoso Etc.

COMPLICACIONES 

Reacciones sistémicas  

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Abscesos cutáneos múltiples. Ulceraciones y escaras en piernas o caras. Petequias y púrpura Tromboflebitis y embolia pulmonar

COMPLIACIONES 

Manifestaciones oculares. 

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20% de los casos de Brucelosis cursan con alteraciones visuales. Varios tipos de lesiones oculares:      

Úlceras cornéales Papilitis Iridociclitis Retinitis Papiledema Atrofia óptica

COMPLICACIONES 

Alteraciones neuropsiquiátricas  

Frecuentes en brucelosis crónica Puede existir:  

Depresión mental profunda Impotencia sexual.

Dx. DIFERENCIAL 

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Carece de signos y síntomas patognomónicos, se puede confundir con muchos padecimientos febriles. Se debe diferenciar de:    

Fiebre tifoidea Tuberculosis. Enfermedades de la colágena Endocarditis bacteriana

DIAGNOSTICO 

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El cuadro clínico de la brucelosis es poco específico, pero puede apoyarse en los antecedentes ocupacionales o ingesta de lácteos, ingesta o contacto de material contaminado. Existencia de fiebre prolongada.

BH 

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Muestra leucopenia con predominio de linfocitos (brucelosis aguda) Velocidad eritrosedimentación esta elevada en brucelosis aguda y normal en la crónica

CULTIVO 

Método definitivo de diagnóstico de brucelosis es el aislamiento de la brucela.  

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Se obtiene por sangre principalmente Médula ósea, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido pleural, etc. A veces puede ser negativo por diversos factores y en la mayoría de los casos se realizan pruebas serológicas.

PRUEBAS SEROLOGICAS 

PRUEBA DE AGLUTINACIÓN ESTANDAR 

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Detecta incremento de aglutininas producidas en respuesta a cualquier cepas de brucela.

PRUEBA DE 2-ME (2 MERCAPTOETALNOL). 

Incremento en la concentración de anticuerpos aglutininantes IgI (y/o IgA) en presencia o ausencia de IgM es indicativo de brucelosis aguda o de alguna recaida.

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PRUEBA DE ROSA DE BENGALA. 

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PRUEBA DE FIJACIÓN DE SUPERFICIE. 

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Prueba cualitativa de aglutinación en placa. Indicadores de antecedentes de infección brucelar.

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA. 

Demuestra principalmente presencia de anticuerpos no aglutinantes en brucelosis crónica.

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PRUEBA DE ELISA. 

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Se usa para detectar anticuerpos totales (IgG, IgM, o IgA), o de forma individual la clase inmunoglobulinas contra Brucella.

PRUEBAS DE FIJACIÓN DE COMPLEMENTO. 

Determina anticuerpos de la clase IgM e IgG.

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PRUEBA DE ANILLO AZUL. 

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PRUEBAS CUTANEAS. 

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Método rústico, nos permite reconocer la presencia de anticuerpo en sangre. Se inyecta Brucella de los 3 tipos hay reacción de tipo retardo, se considera posituva hasta las 48 horas.

OTRAS PRUEBAS SEROLOGICAS. 

Método de la inmunosuficinecia indirecta, radioinmunoanálisis, contrainmunoelectroforesis.

TRATAMIENTO 

Antibiótico específico en forma precoz reducirá mortalidad y complicaciones.

ANTIBIOTICO

ADULTOS

NIÑOS

TIEMPO

Tetraciclina + 2 gr. estreptomicin 1 gr. a Estreptomicin 1 gr. a+ 3 a 5 gr. sulfadiacina Estreptomicin 1 gr. a+ 2 a 5 gr. sulfadiacina + 2 gr. tretaciclina Sulfametoxaso 32 gr/día en dos dosis l+ 1600mg/día en dos trimetoprim dosis Rifampicina 1200 mg.

25 a 40 mg/kg/día 3 a 6 15 a 30 mg/kg/día semanas

15 a20 mg/kg/día

3 semanas

Gentamicina

300 mg.

15 a20 mg/kg/día

5 días

Moxalactam

4 a5 gr

50 a 100 mg/kg/día

3 semanas

15 a 30 mg/kg/día 3 a 6 semanas 150 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 3 a 6 semanas 150 mg/kg/día 25 a 40mg/día 25 a 50 mg/kg/día 3 semanas a 2 meses 5 a 10 mg/kg/día

PRONOSTICO  

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Enfermedad autolimitada Recaídas frecuentes a pesar de antibiótico. Mortalidad 1 a 3%.

PREVENCIÓN 

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Establecimiento de medidas preventivas en las zonas de producción lechera, principalmente en pasteurización Vacunación de ovinos