Borang Tuntutan Upsr Pmr Spm

LPM/AM 18. pin 5/96 LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI

OKTOBER & NOVEMBER

2008

(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar):

NAZRIE BIN A. RAHMAN

No. Kad Pengenalan:

761121-13-5275

Gred/Kategori/

DG41

[Kumpulan (*)]:

IV

Jawatan:

PPP. SISWAZAH

Pendapatan (RM)

Kenderaan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

Gaji

: RM

2690.80

Elaun-elaun

: RM

984.54

Jumlah

: RM

3675.34

Jenis/Model

: PROTON GEN-2

No. Pendaftaran

: PGP8495

Kuasa (C.C)

: 1600

Kelas Tuntutan

: A/B/C/D/E (**)

No. Akaun : 157157157720590 Nama Bank : Maybank Alamat Bank : Jalan Sultan Azlan Syah,Gelugor

SMK BUKIT JAMBUL, JALAN BUKIT GAMBIER, 11700 GELUGOR, PULAU PINANG

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat Kilometer

9

1-G-11 HALAMAN TERATAI, LEBUH NIPAH 2, SG. NIBONG, 11900 BAYAN BARU, PULAU PINANG

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat Kilometer

10

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh

Waktu

Tujuan/Tempat

Jarak

Teksi

(Km)

(RM)

Bertolak

Sampai

24/10/08

8.10AM

8.25AM

Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat Penyelarasan Tempatan (1) PMR (pergi dan balik)

18

25/10/2008

8.10AM

8.25AM

Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat Penyelarasan Tempatan (1) PMR (pergi dan balik)

18

26/10/2008

8.10AM

8.25AM

Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat Penyelarasan Tempatan (1)PMR (pergi dan balik)

18

Jumlah

54

Tarikh

Waktu

Tujuan/Tempat

Jarak

Teksi

(Km)

(RM)

Bertolak

Sampai

01/11/2008

9.40AM

10.00AM

Bertolak ke IPPPP untuk Hantaran 1 Penyelarasan Tempatan PMR (pergi dan balik)

18

10/11/2008

8.10AM

8.25AM

Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat Penyelarasan Tempatan (2) PMR (pergi dan balik)

18

18

11/11/2008

8.10AM

8.25AM

Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat Penyelarasan Tempatan (2) PMR (pergi dan balik)

12/11/2008

8.10AM

8.25AM

Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat Penyelarasan Tempatan (3) PMR (pergi dan balik)

18

Bertolak ke IPPPP untuk Mesyuarat Penyelarasan Tempatan (3) PMR (pergi dan balik)

18

13/11/2008

8.10AM

8.25AM

Jumlah

144

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi:

144 km 500 km pertama: 501 - 1 000 km: 1 001 - 1 700 km: 1 701 km dan seterusnya:

144 0 0 0

km km km km

x x x x

70

sen/km: sen/km: sen/km: sen/km:

RM RM RM RM

100.80 0.00 0.00 0.00

Jumlah

RM

100.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [ Resit

]:

RM

Bas [Resit

]:

RM

Kereta Api [Resit

]:

RM

Feri [Resit

]:

RM

Lain-lain [Resit

]:

RM

Jumlah

RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN x

Elaun Makan Sebanyak RM

/hari:

RM

0.00

x

Elaun Harian Sebanyak RM

/hari:

RM

0.00

RM

0.00

RM

0

Jumlah TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM

/hari:

[Resit Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:

RM

x Elaun Lojing sebanyak RM

/hari: Jumlah

RM

0.00

RM

0.00

TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit

]:

RM

Tempat Letak Kereta [Resit

]:

RM

Dobi [Resit

]:

RM

Pos [Resit

]:

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit

]:

RM

Kerugian Pertukaran Matawang Asing ( @ 3% )

:

RM

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah Tuntutan

RM

100.80

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi: (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM (d) panggilan telefon sebanyak RM

100.80

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

14/11/2008

Tarikh:

(Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

……………………………………………………….

Tarikh:

(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catatan: (*)

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**)

potong mana yang tidak berkenaan

(LPM/AM(17) -- Pin.10/2004

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN

Peperiksaan

PMR 2. No. Kad Pengenalan

1. Nama Penuh (Dalam Huruf Besar)

NAZRIE BIN A.RAHMAN

4. Jawatan

8. Alamat Sekolah 10 Rumah

7 6 1 1 2 1 1 3 5 2 7 5

3. No. Fail Cukai

5. Gred

PPPS

08

20

DG41

6. Gaji

7. No. Akaun Bank

Pokok

7.1

MAYBANK

Nama Bank

SK TANJUNG GEM 9. No. Tel : 046564826

1-G-11, Teratai View, Lebuh Nipah 2, Sungai Nibong, 11900 Bayan Baru,Penang

SAINS

11 Nama Matapelajaran

12 Kod Kertas

9.1 E-mail: [email protected]

55/2

7.2 Cawangan Bank: Gelugor 13 Nombor Kod Pemeriksa

14 Nama Pusat/Tempat*

P1507

15 No. Pusat

(Untuk Diisi oleh semua Pengawas) 16 Bayaran Pengelolaan

Kod

Ringgit

Sen

16.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM 16.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM Jumlah Kecil ( 16.1 + 16.2 )

A

17 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Pentaksir

B

18 Perbelanjaan pos surat-surat 18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM 18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM Jumlah Kecil ( 18.1 + 18.2 )

C

(seperti borang LPM/AM(17A)

D

19 Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti LPM/AM (17C) 20 Bayaran Pemeriksaan 226

20.1

2

kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM 452 20.2

kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM

20.3

kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM

20.4

kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM

E

Jumlah Kecil ( 20.1 + 20.2 )

4 5 2 0 0

21 Bayaran Ketua Pemeriksa/Timbalan Ketua Pemeriksa 21.1

Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM

21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM Jumlah Kecil ( 21.1 + 21.2)

F

bagi tiap-tiap Pasukan RM

22 Bayaran Ketua Pasukan Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM

G

bagi setiap Penolong Pemeriksa.

23 Jumlah tuntutan perjalanan (seperti borang LPM/AM (18))

H

24 Bayaran bagi panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17D))

I

25 Bayaran untuk membeli alat-alat tulis menulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM(17E))

J

26 Bayaran Elaun Kerani / Pegawai Sambilan / Pengemas Bilik

K

1 0 0 8 0

L

27 Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) 28 Jumlah tuntutan dengan perkataan ( Ringgit Malaysia

Jumlah Tuntutan

Lima ratus lima dua puluh ringgit lapan puluh sen

5 5 2 8 0

) 29 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan (Nama:

NAZRIE BIN A. RAHMAN

)

Tarikh :

14/11/2008

30 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.

Tarikh :

Tandatangan

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Nama : Jawatan :**

Disemak oleh : Tarikh :

14/11/2008

Tarikh :

* Potong yang tidak sesuai ** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan.Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.