Borang Tuntutan Elaun Gangguan

BORANG EG (Diisi dalam 3 salinan ) BORANG PERAKUAN PEMBAYARAN ELAUN GANGGUAN Bahawa saya ……………………………………… No.Kad Pengenalan ……………………. Alamat ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… dengan ini memperakui bahawa saya * telah dibayar setengah daripada gaji hakiki saya sebagai pendahuluan / belum pernah dibayar elaun gangguan seperti yang tersebut di dalam perenggan 4 Pekeliling Perkhidmatan Bil. 4 Tahun 1988, semasa pertukaran saya dari wilayah asal ke Sarawak. Disahkan bahawa *isteri / suami saya yang dinyatakan di bawah ini tidak akan menuntut elaun gangguan. Nama isteri/suami

: ______________________________________

No.Kad Pengenalan

: ______________________________________

Tempat Bertugas

: ______________________________________

Tempat Ditukarkan(Wilayah Asal)

: ______________________________________

Sekiranya didapati bahawa saya telah membuat tuntutan elaun gangguan sepenuhnya sebanyak dua kali, maka saya bersetuju untuk membayar balik amaun tersebut kepada kerajaan dengan wang tunai sekaligus atau dengan pemotongan daripada gaji saya. i)

Wilayah Asal

: _________________________

ii)

Tempat bertugas sekarang

: _________________________

iii)

Tempat Bertukar (Tempat Bertugas Baru) : _________________________

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar. Nama Pegawai

: ____________________________

No.Kad Pengenalan

: ______________________

Tarikh

: ______________________

Nama saksi

: ______________________

No.Kad Pengenalan

: ______________________

Tarikh

: ______________________

Nama Pengetua/PPB/PPD

: ______________________

No.Kad Pengenalan

: ______________________

Tarikh

: ______________________

_____________ (Tandatangan)

_____________ (Tandatangan)

_____________ (Tandatangan)

Borang Perakuan ini hendaklah dikemukakan kepada stesen lama tempat pegawai bertugas sebelum pegawai bertukar balik ke wilayah asalnya. Sila sertakan salinan dokumen-dokumen berikut sebagai dokumen sokongan pembayaran. 1. 2. 3. 4.

Salinan Surat Pertukaran Salinan Slip Gaji Terakhir Salinan Sijil Gaji Akhir (LPC) Borang Kewangan 8 (Kew.8)

Nota: ( * ) Potong yang mana tidak berkenaan.

} }

} Disahkan oleh Pengetua/PPB/PPD }