Borang An Elaun Lokasi

KP(PP) 0137/43 LAMPIRAN B

SURAT AKUAN BAGI PEGAWAI DAN PASANGAN YANG BERKHIDMAT DI SEKOLAH-SEKOLAH PEDALAMAN PERMOHONAN ELAUN KHAS MENGIKUT LOKASI DAN TAHAP KESUSAHAN BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DAN ANGGOTA KUMPULAN SOKONGAN YANG BERTUGAS DI SEKOLAH-SEKOLAH PEDALAMAN. MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON 1.

Nama (Huruf Besar) :

2.

No. Kad Pengenalan :

3.

Jawatan dan Gred :

4.

Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang (Pedalaman) :

5.

Alamat Rumah Pemohon Ketika Bertugas :

6.

Alamat Sekolah (Pedalaman) :

7.

Kategori Pedalaman : MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI / ISTERI)

8.

Nama :

9.

No. Kad Pengenalan :

10. Jawatan dan Gred : 11. Alamat Rumah Ketika Bertugas :

12. Alamat Sekolah (Pedalaman) :

13. Kategori Pedalaman : PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa : (i) semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar (ii) pasangan saya tidak akan menuntut elaun ini dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : _____________________

____________________________ (Tandatangan pegawai)