Borang Medical Check Up
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Borang Medical Check Up as PDF for free.
More details
- Words: 1,050
- Pages: 8
(Am 402-Pin. 4/87)
1
PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN (Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.
NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT
PEKERJAAN
NO. KAD PENGENALAN
TARAF PERKAHWINAN
TARIKH LAHIR
TEMPAT DILAHIRKAN
Bujang Berkahwin Duda / Janda
A.
PENGAKUAN PEMOHON:
1.
Adakah tuan/puan mengidap (a)
(b)
Kahak berdarah (Blood stained sputum)
YA
TIDAK
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...
Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...
(c)
Batuk kering/Tibi ……………………………………………...
(d)
Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)
……………………………………………...
2 (e) (f) (g)
(h)
(i)
Sengal-sengal sendi (Joint paints)
……………………………………………...
Bengkak Kaki (Swelling of legs)
……………………………………………...
Pening Kepala (Giddiness) ……...
………………………………………
Burut (Swelling of scrotum)
……………………………………………...
Sawan (Fits) ……………………………………………...
(j)
Kencing Manis ……………………………………………...
(k)
Darah Tinggi ……………………………………………...
(l)
Ketagih Dadah ……………………………………………...
(m)
2.
Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury)
Keadaan Panca Indera
……………………………………………...
BOLEH
TIDAK
(a) Rasa (Taste)
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...
(b) Bau (Smell)
……………………………………………...
(c) Sentuhan (Touch)
……………………………………………...
(d) Penglihatan (Vision)
…………………………………………
…... (e) Pendengaran (Hearing) ……...
………………………………………
YA
TIDAK
3. (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……... (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga
………………………………………
3 Perubatan (jika ada) diperiksa ……... oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa
………………………………………
(c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca
……………………………………………...
(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap ……... penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui
………………………………………
Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap. (Tarikh) ……………………………………..
(Tandatangan calon) ………………………………………….. Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : ……………………………………………………. Tandatangan Saksi : …………………………………………... Nama Saksi : ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan Saksi : ………………………………
…... Alamat : ………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………..
B.
BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA
1.
(a)
Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………...
(b)
Jawatan ………………………………………………………………………………………………………..
(c)
Nombor Kad Pengenalan ………………………………………………………………….…………………..
(d)
Tarikh Pemeriksaan ………………………………………………….………………………………………..
(e)
Nama Hospital ………………………………………………………………….……………………………..
2.
YA (a)
Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……...
TIDAK
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ………………………………………
4 dengan pemohon (b)
C.
Adakah pernah tuan/puan mengubatinya
……………………………………………...
……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA:
…………………………………………….. (Tandatangan)
Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat. Catatan Doktor 1.
TINGGI / BERAT meter
2.
PEMERIKSAAN MATA (a)
(b)
(c)
(d)
3.
KANAN
KIRI
Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision)
Penglihatan Warna (Colour Perception)
……………………………………………... Biasa
Biasa
………
Tidak Biasa
Tidak Biasa
Fundus
Biasa
Biasa
Tidak Biasa
Tidak Biasa
KANAN
KIRI
Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge)
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut
……………………………………………...
Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision)
PEMERIKSAAN TELINGA (a)
kg.
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Baik
Baik
Kurang Baik
Kurang Baik
………………………………………
……………………………………………...
…………………………………………
…... (b)
(c)
Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation)
Pendengaran (Hearing)
……………………………………………...
……………………………………………...
5 4.
PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a)
KANAN
KIRI
Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… …...
(b)
Gigi palsu (Dentures) ……………………………………………...
5.
PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a)
(b)
(c) 6.
(b)
8.
TIDAK
Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ……...
………………………………………
Lelangit Bercelah (Cleft Palate)
……………………………………………...
Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality)
……………………………………………...
PEMERIKSAAN NADI (a)
7.
YA
Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character)
PEMERIKSAAN DARAH
Biasa
Biasa
(b)
(c)
(d)
Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion)
……………………………………………... Tidak Biasa ……………………………………………...
Sistolik
mmHg
Diastolik
mmHg
PEMERIKSAAN DADA (a)
Tidak Biasa
Biasa
Baik
Sama
Biasa
……………………………………………...
Luar Biasa ……………………………………………... Kurang Baik ……………………………………………...
Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa
……………………………………………...
6 (e) 9.
Auskultasi (Auscultation)
Biasa
PEMERIKSAAN JANTUNG (a)
(b) (c)
Saiz Jantung
Biasa
Bunyi Jantung
Biasa
Rentak (Rhythm)
……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………...
Biasa
Luar Biasa
Ya
Tidak
……………………………………………...
(d) 10.
Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN
Luar Biasa
(a)
(b) (c)
11.
12.
Hati (Liver) Kura (Spleen)
Palpabel
Palpabel
Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass)
PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices)
Tidak Palpabel
……………………………………………... Catatan Doktor ……………………………………………...
Tidak Palpabel ……………………………………………...
Tidak ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………...
PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a)
(b)
(c)
(d) (e)
(f)
(g)
Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ……... Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk)
Biasa
Biasa
Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech)
Biasa
Biasa
Biasa
Biasa
Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
7 13.
PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a)
(b)
(c)
Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column)
Biasa
Biasa
Biasa
(d) 14.
15.
Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu)
PEMERIKSAAN AIR KENCING
……………………………………………...
Luar Biasa ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………... Luar Biasa
……………………………………………...
……………………………………………...
Gula
……………………………………………...
Pemeriksaan Mikroskopik
Dadah
17.
Luar Biasa
……………………………………………...
Sp. Gravity
Albumin
16.
Luar Biasa
……………………………………………... ……………………………………………... ……………………………………………...
PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a)
Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …...
(b)
Tarikh X-Ray …………………………………………………………………………………………………. ….
(c)
Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… …...
(d)
Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …....
LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA ………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………….………………………. Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………... K.P. No. ……………………..…………….. pada .. …………………………. termasuk x-ray dan saya dapati : i)
Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.
ii)
8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan.
iii)
Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan
TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ……………………………………………………….. (DENGAN HURUF BESAR)
NO. KAD PENGENALAN …………………………………... KELAYAKAN ……………………………………………….. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI …………………………………………………..
1
PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN (Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.
NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT
PEKERJAAN
NO. KAD PENGENALAN
TARAF PERKAHWINAN
TARIKH LAHIR
TEMPAT DILAHIRKAN
Bujang Berkahwin Duda / Janda
A.
PENGAKUAN PEMOHON:
1.
Adakah tuan/puan mengidap (a)
(b)
Kahak berdarah (Blood stained sputum)
YA
TIDAK
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...
Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...
(c)
Batuk kering/Tibi ……………………………………………...
(d)
Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)
……………………………………………...
2 (e) (f) (g)
(h)
(i)
Sengal-sengal sendi (Joint paints)
……………………………………………...
Bengkak Kaki (Swelling of legs)
……………………………………………...
Pening Kepala (Giddiness) ……...
………………………………………
Burut (Swelling of scrotum)
……………………………………………...
Sawan (Fits) ……………………………………………...
(j)
Kencing Manis ……………………………………………...
(k)
Darah Tinggi ……………………………………………...
(l)
Ketagih Dadah ……………………………………………...
(m)
2.
Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury)
Keadaan Panca Indera
……………………………………………...
BOLEH
TIDAK
(a) Rasa (Taste)
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...
(b) Bau (Smell)
……………………………………………...
(c) Sentuhan (Touch)
……………………………………………...
(d) Penglihatan (Vision)
…………………………………………
…... (e) Pendengaran (Hearing) ……...
………………………………………
YA
TIDAK
3. (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……... (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga
………………………………………
3 Perubatan (jika ada) diperiksa ……... oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa
………………………………………
(c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca
……………………………………………...
(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap ……... penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui
………………………………………
Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap. (Tarikh) ……………………………………..
(Tandatangan calon) ………………………………………….. Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : ……………………………………………………. Tandatangan Saksi : …………………………………………... Nama Saksi : ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan Saksi : ………………………………
…... Alamat : ………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………..
B.
BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA
1.
(a)
Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………...
(b)
Jawatan ………………………………………………………………………………………………………..
(c)
Nombor Kad Pengenalan ………………………………………………………………….…………………..
(d)
Tarikh Pemeriksaan ………………………………………………….………………………………………..
(e)
Nama Hospital ………………………………………………………………….……………………………..
2.
YA (a)
Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……...
TIDAK
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ………………………………………
4 dengan pemohon (b)
C.
Adakah pernah tuan/puan mengubatinya
……………………………………………...
……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA:
…………………………………………….. (Tandatangan)
Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat. Catatan Doktor 1.
TINGGI / BERAT meter
2.
PEMERIKSAAN MATA (a)
(b)
(c)
(d)
3.
KANAN
KIRI
Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision)
Penglihatan Warna (Colour Perception)
……………………………………………... Biasa
Biasa
………
Tidak Biasa
Tidak Biasa
Fundus
Biasa
Biasa
Tidak Biasa
Tidak Biasa
KANAN
KIRI
Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge)
Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut
……………………………………………...
Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision)
PEMERIKSAAN TELINGA (a)
kg.
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Baik
Baik
Kurang Baik
Kurang Baik
………………………………………
……………………………………………...
…………………………………………
…... (b)
(c)
Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation)
Pendengaran (Hearing)
……………………………………………...
……………………………………………...
5 4.
PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a)
KANAN
KIRI
Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… …...
(b)
Gigi palsu (Dentures) ……………………………………………...
5.
PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a)
(b)
(c) 6.
(b)
8.
TIDAK
Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ……...
………………………………………
Lelangit Bercelah (Cleft Palate)
……………………………………………...
Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality)
……………………………………………...
PEMERIKSAAN NADI (a)
7.
YA
Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character)
PEMERIKSAAN DARAH
Biasa
Biasa
(b)
(c)
(d)
Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion)
……………………………………………... Tidak Biasa ……………………………………………...
Sistolik
mmHg
Diastolik
mmHg
PEMERIKSAAN DADA (a)
Tidak Biasa
Biasa
Baik
Sama
Biasa
……………………………………………...
Luar Biasa ……………………………………………... Kurang Baik ……………………………………………...
Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa
……………………………………………...
6 (e) 9.
Auskultasi (Auscultation)
Biasa
PEMERIKSAAN JANTUNG (a)
(b) (c)
Saiz Jantung
Biasa
Bunyi Jantung
Biasa
Rentak (Rhythm)
……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………...
Biasa
Luar Biasa
Ya
Tidak
……………………………………………...
(d) 10.
Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN
Luar Biasa
(a)
(b) (c)
11.
12.
Hati (Liver) Kura (Spleen)
Palpabel
Palpabel
Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass)
PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices)
Tidak Palpabel
……………………………………………... Catatan Doktor ……………………………………………...
Tidak Palpabel ……………………………………………...
Tidak ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………...
PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a)
(b)
(c)
(d) (e)
(f)
(g)
Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ……... Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk)
Biasa
Biasa
Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech)
Biasa
Biasa
Biasa
Biasa
Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
7 13.
PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a)
(b)
(c)
Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column)
Biasa
Biasa
Biasa
(d) 14.
15.
Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu)
PEMERIKSAAN AIR KENCING
……………………………………………...
Luar Biasa ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………... Luar Biasa
……………………………………………...
……………………………………………...
Gula
……………………………………………...
Pemeriksaan Mikroskopik
Dadah
17.
Luar Biasa
……………………………………………...
Sp. Gravity
Albumin
16.
Luar Biasa
……………………………………………... ……………………………………………... ……………………………………………...
PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a)
Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …...
(b)
Tarikh X-Ray …………………………………………………………………………………………………. ….
(c)
Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… …...
(d)
Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …....
LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA ………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………….………………………. Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………... K.P. No. ……………………..…………….. pada .. …………………………. termasuk x-ray dan saya dapati : i)
Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.
ii)
8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan.
iii)
Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan
TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ……………………………………………………….. (DENGAN HURUF BESAR)
NO. KAD PENGENALAN …………………………………... KELAYAKAN ……………………………………………….. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI …………………………………………………..
Related Documents
Borang Medical Check Up
December 2019 33
Laporan Medical Check Up Report
November 2019 21
Check Up
October 2019 33
Copy Of Hasil Medical Check Up .ods
May 2020 24
Medical Check Sop.docx
April 2020 18
Well Business Check-up
May 2020 11More Documents from ""
Algorithm Designing Dr.hamidhajseyyedjavadi Arakuniversity
December 2019 94
Cement Kiln Report
April 2020 39
Compact System For Secondary Fuels
April 2020 56
Headcount
October 2019 100