Borang Medical Check Up

  • Uploaded by: amir
  • 0
  • 0
  • December 2019
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Borang Medical Check Up as PDF for free.

More details

  • Words: 1,050
  • Pages: 8
(Am 402-Pin. 4/87)

1

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN (Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT

PEKERJAAN

NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

Bujang Berkahwin Duda / Janda

A.

PENGAKUAN PEMOHON:

1.

Adakah tuan/puan mengidap (a)

(b)

Kahak berdarah (Blood stained sputum)

YA

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...

Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...

(c)

Batuk kering/Tibi ……………………………………………...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

……………………………………………...

2 (e) (f) (g)

(h)

(i)

Sengal-sengal sendi (Joint paints)

……………………………………………...

Bengkak Kaki (Swelling of legs)

……………………………………………...

Pening Kepala (Giddiness) ……...

………………………………………

Burut (Swelling of scrotum)

……………………………………………...

Sawan (Fits) ……………………………………………...

(j)

Kencing Manis ……………………………………………...

(k)

Darah Tinggi ……………………………………………...

(l)

Ketagih Dadah ……………………………………………...

(m)

2.

Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury)

Keadaan Panca Indera

……………………………………………...

BOLEH

TIDAK

(a) Rasa (Taste)

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...

(b) Bau (Smell)

……………………………………………...

(c) Sentuhan (Touch)

……………………………………………...

(d) Penglihatan (Vision)

…………………………………………

…... (e) Pendengaran (Hearing) ……...

………………………………………

YA

TIDAK

3. (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……... (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga

………………………………………

3 Perubatan (jika ada) diperiksa ……... oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa

………………………………………

(c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca

……………………………………………...

(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap ……... penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui

………………………………………

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap. (Tarikh) ……………………………………..

(Tandatangan calon) ………………………………………….. Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : ……………………………………………………. Tandatangan Saksi : …………………………………………... Nama Saksi : ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan Saksi : ………………………………

…... Alamat : ………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………..

B.

BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

1.

(a)

Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………...

(b)

Jawatan ………………………………………………………………………………………………………..

(c)

Nombor Kad Pengenalan ………………………………………………………………….…………………..

(d)

Tarikh Pemeriksaan ………………………………………………….………………………………………..

(e)

Nama Hospital ………………………………………………………………….……………………………..

2.

YA (a)

Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……...

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ………………………………………

4 dengan pemohon (b)

C.

Adakah pernah tuan/puan mengubatinya

……………………………………………...

……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA:

…………………………………………….. (Tandatangan)

Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat. Catatan Doktor 1.

TINGGI / BERAT meter

2.

PEMERIKSAAN MATA (a)

(b)

(c)

(d)

3.

KANAN

KIRI

Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision)

Penglihatan Warna (Colour Perception)

……………………………………………... Biasa

Biasa

………

Tidak Biasa

Tidak Biasa

Fundus

Biasa

Biasa

Tidak Biasa

Tidak Biasa

KANAN

KIRI

Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge)

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

……………………………………………...

Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision)

PEMERIKSAAN TELINGA (a)

kg.

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Baik

Baik

Kurang Baik

Kurang Baik

………………………………………

……………………………………………...

…………………………………………

…... (b)

(c)

Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation)

Pendengaran (Hearing)

……………………………………………...

……………………………………………...

5 4.

PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a)

KANAN

KIRI

Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… …...

(b)

Gigi palsu (Dentures) ……………………………………………...

5.

PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a)

(b)

(c) 6.

(b)

8.

TIDAK

Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ……...

………………………………………

Lelangit Bercelah (Cleft Palate)

……………………………………………...

Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality)

……………………………………………...

PEMERIKSAAN NADI (a)

7.

YA

Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character)

PEMERIKSAAN DARAH

Biasa

Biasa

(b)

(c)

(d)

Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion)

……………………………………………... Tidak Biasa ……………………………………………...

Sistolik

mmHg

Diastolik

mmHg

PEMERIKSAAN DADA (a)

Tidak Biasa

Biasa

Baik

Sama

Biasa

……………………………………………...

Luar Biasa ……………………………………………... Kurang Baik ……………………………………………...

Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa

……………………………………………...

6 (e) 9.

Auskultasi (Auscultation)

Biasa

PEMERIKSAAN JANTUNG (a)

(b) (c)

Saiz Jantung

Biasa

Bunyi Jantung

Biasa

Rentak (Rhythm)

……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………...

Biasa

Luar Biasa

Ya

Tidak

……………………………………………...

(d) 10.

Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN

Luar Biasa

(a)

(b) (c)

11.

12.

Hati (Liver) Kura (Spleen)

Palpabel

Palpabel

Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass)

PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices)

Tidak Palpabel

……………………………………………... Catatan Doktor ……………………………………………...

Tidak Palpabel ……………………………………………...

Tidak ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………...

PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a)

(b)

(c)

(d) (e)

(f)

(g)

Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ……... Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk)

Biasa

Biasa

Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech)

Biasa

Biasa

Biasa

Biasa

Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa

……………………………………………...

……………………………………………...

……………………………………………...

……………………………………………...

……………………………………………...

……………………………………………...

7 13.

PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a)

(b)

(c)

Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column)

Biasa

Biasa

Biasa

(d) 14.

15.

Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu)

PEMERIKSAAN AIR KENCING

……………………………………………...

Luar Biasa ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………... Luar Biasa

……………………………………………...

……………………………………………...

Gula

……………………………………………...

Pemeriksaan Mikroskopik

Dadah

17.

Luar Biasa

……………………………………………...

Sp. Gravity

Albumin

16.

Luar Biasa

……………………………………………... ……………………………………………... ……………………………………………...

PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a)

Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …...

(b)

Tarikh X-Ray …………………………………………………………………………………………………. ….

(c)

Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… …...

(d)

Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …....

LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA ………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………….………………………. Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………... K.P. No. ……………………..…………….. pada .. …………………………. termasuk x-ray dan saya dapati : i)

Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

ii)

8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan.

iii)

Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ……………………………………………………….. (DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN …………………………………... KELAYAKAN ……………………………………………….. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI …………………………………………………..

Related Documents

Borang Medical Check Up
December 2019 33
Check Up
October 2019 33
Medical Check Sop.docx
April 2020 18

More Documents from ""