Borang Biasiswa Sukan

JPJS/KPM/SBS-01

Lekatkan Gambar Ukuran Pasport

BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA SUKAN Jabatan Pendidikan Jasmani Dan Sukan Kementerian Pelajaran Malaysia ARAHAN 1.

2.

3.

:

Sila Rujuk Panduan Mengisi Borang JPJS/KPM/SBS-01

Kegunaan Pejabat a.

No. Rujukan Fail JPN

:

b.

Tahun Permohonan

:

Maklumat Sekolah a.

Kategori Sekolah

:

b.

Kod Sekolah

:

c.

Nama Sekolah

:

d.

Jenis Sekolah*

:

e.

Alamat Sekolah

:

f.

Poskod

:

g.

Bandar

:

h.

Negeri*

:

Kerajaan

Bantuan Kerajaan

Bukan Warganegara

Maklumat Murid a.

Nama Murid

:

b.

No.KP/SB

:

c.

Tingkatan*

:

d.

Jantina*

:

e.

Keturunan*

:

f.

Taraf Warganegara

:

Warganegara

g.

Biasiswa lain yang diterima

:

Ya

Tidak

Jika (ya) nyatakan Jenis Biasiswa :

1

JPJS/KPM/SBS-01 4.

Maklumat Keluarga a.

Nama Bapa/Penjaga

:

b.

No.Kad Pengenalan

:

c.

Alamat Rumah

:

d.

Poskod

:

e.

Bandar

:

f.

Negeri*

:

g.

No. Telefon

:

h.

Pekerjaan Bapa/Penjaga

:

i.

Pekerjaan Ibu

:

j.

Pendapatan Bulanan Keluarga

:

k.

Bilangan Tanggungan

:

Sila kemukakan Salinan Penyata Pendapatan Ibu bapa dan Keluarga yang telah disahkan.

5.

Maklumat Pencapaian Terbaik Sukan (Sila isi mengikut keutamaan pencapaian/penglibatan sukan tertinggi) I)

Sukan*

:

Nama Kejohanan

:

a.

Mewakili*

:

b.

Pencapaian*

:

c.

Tahun Penglibatan

:

d.

Tempoh Penglibatan

:

Nyatakan :

Nyatakan :

Tahun

*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkan

II)

Sukan*

:

Nama Kejohanan

:

a.

Mewakili*

:

b.

Pencapaian*

:

c.

Tahun Penglibatan

:

d.

Tempoh Penglibatan

:

Nyatakan :

Nyatakan :

Tahun

*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkan

2

JPJS/KPM/SBS-01 III) Sukan*

:

Nama Kejohanan

:

a.

Mewakili*

:

b.

Pencapaian*

:

c.

Tahun Penglibatan

:

d.

Tempoh Penglibatan

:

Nyatakan :

Nyatakan :

Tahun

*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkan

IV) Sukan*

:

Nama Kejohanan

:

a.

Mewakili*

:

b.

Pencapaian*

:

c.

Tahun Penglibatan

:

d.

Tempoh Penglibatan

:

Nyatakan :

Nyatakan :

Tahun

*Sila sertakan salinan sijil-sijil sukan yang telah disahkan

6.

Maklumat Akademik Mata Pelajaran

Bil.

Peperiksaan / Gred UPSR

1.

Bahasa Melayu

PMR

Akhir Tahun

(Pemahaman) (Penulisan)

2.

Bahasa Inggeris

3.

Matematik

4.

Sains

5.

Sejarah

6.

Pendidikan Islam / Pendidikan Moral

7. 8. 9. 10. 11. 12. *Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan yang telah disahkan; Murid tingkatan 1 kemukakan keputusan UPSR Murid tingkatan 2,3 & 5 kemukakan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun sebelumnya Murid tingkatan 4 kemukakan keputusan PMR

3

JPJS/KPM/SBS-01 7.

Perakuan Ibu bapa/Penjaga Saya mengaku bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar. Pihak sekolah dan Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan Hadiah Biasiswa Sukan SBS anak saya sekiranya butiran yang diberikan oleh saya adalah tidak benar.

Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga

(Nama

Tarikh

8.

)

:

Perakuan Dan Sokongan Pengetua

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar. Ulasan sokongan :

Tandatangan dan cop jawatan

(Nama

Tarikh

cop sekolah

)

:

No. Telefon Sekolah:

No. Faks Sekolah :

4