Borang Kursus Sains Sukan

MSN/SPKK/1/88/Pin.2002

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA BORANG PERMOHONAN KURSUS SAINS SUKAN SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN PILIHAN KURSUS KOD KURSUS TEMPAT

GAMBAR TERBARU

:

(UKURAN PASPORT)

:

Bagi pemohon untuk Tahap II dan III Sahaja Tahap I II

Tahun Lulus

Kod Kursus

Tempat

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI 1.

Nama Penuh (Dengan Huruf Besar)

: __________________________________________

2.

Jantina

: __________________________________________

3.

No. Kad Pengenalan

: __________________________________________

4.

Taraf Perkahwinan

: __________________________________________

5.

Tarikh Lahir

: __________________________________________

6.

Tempat Lahir

: __________________________________________

7.

Alamat Rumah

: __________________________________________

______________________________ ______________________________ ______________________________ 9.

No. Telefon

: __________________________________________

10.

E-mail

: __________________________________________

11.

Pekerjaan

: __________________________________________

12.

Nama dan Alamat Majikan

: __________________________________________

______________________________ ______________________________ ______________________________ 13.

No. Telefon

: __________________________________________

KELAYAKAN TERTINGGI AKADEMIK Nama Peperiksaan

Tahun

Keputusan/Kelulusan

BAHAGIAN II : KEGIATAN SUKAN A. KURSUS SUKAN/SEMINAR YANG TELAH DISERTAI/DIHADIRI Nama Kursus dan peringkat

Tarikh/Peringkat

Keputusan/Kelulusan

KEGIATAN/PENGALAMAN TERTINGGI SEBAGAI JURULATIH Nama Sukan/pertandingan dan Peringkat

Tahun

Peranan (Ketua/Penolong dsb.

Pencapaian

KEGIATAN SEBAGAI ATLET Nama Pertandingan

___________________________ ( Tarikh )

Sukan/ Acara

Peringkat (Negeri/K’saan /A’bangsa dsb)

Tahun

____________________________ (T.Tangan Pemohon)

Nota : 1.

Borang permohonan ini hendaklah dihantar terus kepada Negeri / Penyelaras yang mengelola kursus selewat-lewatnya dua (2) minggu sebelum kursus.

2.

Yuran Pendaftaran Kursus TAHAP I II III Mengulang

3.

JUMLAH RM 30.00 RM 40.00 RM 50.00 RM 10.00

Semua pembayaran hendaklah dibuat dalam bentuk Deraf Bank / Wang Pos Money Order dan berpalang di atas nama : “MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA”

4.

Wang pendaftaran hendaklah dijelaskan SEMASA mendaftarkan diri di tempat kursus.

5.

Untuk maklumat lanjut sila hubungi : Ketua Pengarah Majlis Sukan Negara Malaysia Kompleks Sukan Negara Bukit Jalil Peti Surat 10440 50714 Kuala Lumpur. ( U.P : Unit Pembangunan Kurikulum & Kejurulatihan) Tel : 03-89929845 Faks : 03-90561864 Laman Web : www.nsc.gov.my E-mail : [email protected] : [email protected]

Kursus Sains Sukan/311201/Amy