Borang An (pdf)

LAMPIRAN ‘A’ SYARAT-SYARAT PERMOHONAN UNTUK MENJADI ANGGOTA ROMBONGAN PERUBATAN KE ARAB SAUDI DALAM MUSIM HAJI 1428 HIJRAH / 2007 MASIHI

1.

Mesti dalam perkhidmatan dengan kerajaan.

2.

Menjadi Ahli Pendeposit Tabung Haji.

3.

Warga Negara Malaysia.

4.

Beragama Islam.

5.

Fasih Bahasa Malaysia.

6.

Sihat Tubuh Badan.

7.

Maksima berat badan bagi lelaki 75 kg dan wanita 65 kg.

8.

Umur bagi lelaki tidak melebihi 45 tahun manakala bagi wanita tidak melebihi 40 tahun kecuali Ketua Jururawat tidak melebihi 45 tahun pada tarikh tutup permohonan.

9.

Permohonan dibuka kepada kakitangan yang belum pernah menyertai Rombongan Perubatan TH ke Tanah Suci.

10.

Kakitangan wanita yang telah persetujuan daripada suami.

11.

Wanita yang hamil tidak boleh membuat permohonan.

12.

Berpengalaman bertugas di unit-unit kritikal seperti Wad Rawatan Rapi (ICU), Wad Rawatan Jantung (CCU) dan Unit Kemalangan dan Kecemasan (A&E) untuk Pegawai Perubatan, Pembantu Perubatan dan Jururawat Terlatih akan diberi keutamaan.

berkahwin

disyaratkan

mendapat

LAMPIRAN ‘B’ BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGANGGOTAI ROMBONGAN PERUBATAN MALAYSIA KE ARAB SAUDI MUSIM HAJI 1428 HIJRAH / 2007 MASIHI 1.

Gambar warna terbaru berukuran kad pengenalan

BUTIR-BUTIR PERIBADI: Nama penuh

1.2.

No. Kad Pengenalan (Lama)

No. Kad Pengenalan (Baru) -

1.3.

No. Akaun Tabung Haji

1.4.

Umur

1.5.

Tarikh Lahir

1.6.

Taraf perkahwinan

:

……………………………………………

1.7.

Berat badan (kg)

:

……………………………………………

1.8.

Tinggi (cm)

:

……………………………………………

1.9.

Kumpulan darah

:

……………………………………………

1.10. Alamat tempat tinggal dan poskod

:

…………………………………………… ..…………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….

1.11. Alamat tempat bertugas dan poskod

:

……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….

1.12. No.Telefon

:

……………….… (P) …………….… (R) (H/PHONE) ……………………………...

1.13. No. Faks

:

……………………………………………. Muka surat 1 daripada 7

2.

3.

JAWATAN YANG DIPOHON DALAM ROMBONGAN PERUBATAN

: …………………………………………..

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN: 3.1.

Nama jawatan sekarang

:

……………………………..

3.2.

Tempoh perkhidmatan dalam jawatan sekarang

:

……………………………

Taraf perkhidmatan (Tetap, Kontrak atau Sementara)

:

……………………………

Penempatan dalam tempoh perkhidmatan (Sila tanda ( √ ) mana yang berkaitan

:

Hospital

3.3.

3.4.

ICU,CCU Jabatan Kecemasan Pejabat Kesihatan Pusat Kesihatan Institut Latihan 3.5. 4.

:

……………………………………

BUTIR-BUTIR KESIHATAN (Pangkah yang berkaitan sahaja): 4.1.

5.

Unit bertugas sekarang

Sihat dan tidak mempunyai apa-apa penyakit atau kecacatan anggota

Ya

Tidak

KELULUSAN IKHTISAS (PROFESION): 5.1.

Jenis Ijazah, Diploma atau Sijil

:

……………………………….. ………………………………..

5.2.

Nama Institusi dimana Ijazah,Diploma : atau Sijil diperolehi

……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. Muka surat 2 daripada 7

6.

KEBOLEHAN PROFESION: (Sila nyatakan kebolehan anda seperti : memperbaiki alat-alat perubatan, membuat ECG, membuat kaunseling dan boleh mengendalikan komputer)

7.

PENGALAMAN MENGENAI HAJI: 7.1.

8.

……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..

Pernah menunaikan haji jemaah (catatkan tahun)

sebagai :

………………………………..

PENGAKUAN: SAYA AKUI TIDAK PERNAH MENGANGGOTAI ROMBONGAN PERUBATAN KE TANAH SUCI DAN SEGALA BUTIR-BUTIR DI ATAS ADALAH BENAR. SAYA MEMAHAMI SEKIRANYA SAYA DIPILIH DAN KEMUDIANNYA KEMENTERIAN KESIHATAN MENDAPATI BUTIR-BUTIR YANG DINYATAKAN ADALAH PALSU, KEMENTERIAN BERHAK MENARIK BALIK TAWARAN UNTUK MENYERTAI ROMBONGAN DAN SEKIRANYA BUTIR-BUTIR PALSU ITU DIKESAN SETELAH TUGAS MENGANGGOTAI ROMBONGAN PERUBATAN HAJI DILAKSANAKAN, MAKA TINDAKAN TATATERTIB SEWAJARNYA AKAN DIKENAKAN.

………………………………… (Tandatangan) Nama : ………………………………………………. No. Kad Pengenalan : ……………………………..

PERHATIAN KHAS: PERMOHONAN YANG DISOKONG DAN DIANGKAT JAWATANKUASA PEMILIHAN TIDAK SEMESTINYA MENGANGGOTAI ROMBONGAN PERUBATAN MALAYSIA.

KEPADA DIPILIH

Muka surat 3 daripada 7

9.

ULASAN DAN SOKONGAN JABATAN: 9.1

Prestasi Kerja 1

2

3

4

5

Kerajinan Kesopanan Pengetahuan Mengenai Kerja Mutu Kerja Dedikasi Kepimpinan

1 = Kurang memuaskan 4 = Sangat baik

9.2.

2 = Memuaskan 5 = Cemerlang

3 = Baik

Saya mengakui telah mengenali Pegawai ini selama …………… (nyatakan berapa lama) dan sepanjang pengetahuan saya maklumatmaklumat yang dinyatakan seperti di muka surat 1- 4 adalah benar.

…………………………………..……………. (Tandatangan Pegawai Pelapor) Nama

: …………………………..…..

Jawatan

: …………………………..…..

Tarikh

: …………………………..…..

Cop rasmi

: ………………………………. Muka surat 4 daripada 7

9.3.

Laporan Penilaian Prestasi Tahunan 2005

% %

2006

%

Permohonan disokong

Pengesahan Laporan Penilaian Prestasi

………………………………… Tandatangan Ketua Jabatan (Nama : …………………………..) Cop rasmi

* Tidak disokong * Tandakan sebab seperti berikut:•

Kesihatan tidak mengizinkan

•

Tiada pengganti

•

Prestasi tidak memuaskan

•

Lain-lain sebab (nyatakan): ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

Muka surat 5 daripada 7

10.

ULASAN PENGAKUAN DAN SOKONGAN DARIPADA JAWATANKUASA PEMILIHAN PERINGKAT NEGERI/INSTITUSI 10.1. Disokong 10.1.1.

Keutamaan diberi kepada pemohon adalah seperti berikut:•

Disokong kuat dan diharap dapat Keutamaan dalam pemilihan (SKK)

•

Disokong Kuat (SK)

•

Sekadar disokong sahaja (S)

10.2. Tidak disokong (TS)

……………………………………………….. (Tandatangan Pengerusi Jawatankuasa Pemilihan Peringkat Negeri/Institusi) Nama

: ……………………………….

Jawatan

: ……………………………….

Tarikh

: ……………………………….

Muka surat 6 daripada 7

11.

Syarat-syarat bagi permohonan untuk menjadi Anggota Rombongan Perubatan Ke Arab Saudi Dalam Musim Haji. 11.1.

Mesti dalam perkhidmatan dengan kerajaan.

11.2.

Menjadi Ahli Pendeposit Tabung Haji.

11.3.

Warganegara Malaysia.

11.4.

Beragama Islam.

11.5.

Fasih Bahasa Malaysia.

11.6.

Sihat Tubuh Badan.

11.7.

Maksima berat badan bagi lelaki 75 kg dan wanita 65 kg.

11.8.

Umur bagi lelaki tidak melebihi 45 tahun manakala bagi wanita tidak melebihi 40 tahun kecuali Ketua Jururawat tidak melebihi 45 tahun pada tarikh tutup permohonan.

11.9.

Permohonan hanya dibuka kepada kakitangan yang belum pernah menyertai Rombongan Perubatan TH ke Tanah Suci.

11.10.

Kakitangan wanita yang telah berkahwin disyaratkan mendapat persetujuan daripada suami.

11.11.

Wanita yang hamil tidak boleh membuat permohonan.

11.12.

Berpengalaman bertugas di unit-unit kritikal seperti Wad Rawatan Rapi (ICU), Wad Rawatan Jantung (CCU) dan Unit Kemalangan dan Kecemasan (A&E) untuk Pegawai Perubatan, Pembantu Perubatan dan Jururawat Terlatih akan diberi keutamaan.

12. Persetujuan suami bagi wanita yang telah berkahwin (hendaklan secara jujur dan ikhlas). 12.1

Saya ………………………………….………………. No. kad pengenalan ……………………………... suami kepada ………………………………… mengizinkan penama di atas menganggotai Rombongan Perubatan Malaysia (jika terpilih) untuk berkhidmat dengan TH di Tanah Suci dalam Musim Haji 1428H/2007M ini.

Tandatangan;

……..…………………..……….. ( ) Muka surat 7 daripada 7