BORANG D : 100-HEP(PKP.30/2/2) PUSAT KEGIATAN PELAJAR BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI TEL: 03 5544 3529/3519 FAKS: 03 5544 3686
BORANG PERMOHONAN KUPON AKTIVITI A. MAKLUMAT PROGRAM PROGRAM TARIKH TEMPAT PENGANJUR JUMLAH KUPON B. BUTIRAN PEMOHON NAMA JAWATAN FAKULTI/KOLEJ/PERSATUAN NO.TEL TARIKH PERMOHONAN TANDATANGAN C. PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN/PENGURUS ASRAMA/PENASIHAT
TARIKH
TANDATANGAN DAN COP PENGESAHAN
D. KEGUNAAN PEJABAT KEPUTUSAN NO. SIRI : BIRU MERAH JAMBU
HIJAU KUNING
PUTIH MERAH
TANDATANGAN :
E. PENGESAHAN PENERIMAAN
NAMA :
NO. TEL :
Nota : *Sila lampirkan salinan surat kelulusan program berkenaan dan permohonan hendaklah dihantar selewat-lewatnya satu minggu sebelum program