Boala Artrozica Si Coxartroza

Procesul artrozic (artroza) Definiţie : Artrozele sunt afecţiuni neinflamatorii ale articulaţiilor mobile (diartrodiale), caracterizate prin deteriorarea şi abraziunea cartilajului articular, precum şi prin leziuni hipertrofice ale extremităţilor osoase. Atrozele se caracterizează clinic prin: dureri, deformări articulare şi impotenţă funcţională, iar radiologic prin: pensarea spaţiului articular, osteofitoză, osteoscleroză subcondrală, iar uneori zone de osteoporoză circumscrisă. Toate articulaţiile pot fi atinse de artroză dar cele mai frecvente sunt: - articulaţia genunchiului 40% - articulaţiile interfalaginene 40% - articulaţia trapezo-metacarpiană 30% (rizartroza) - articulaţia şoldului 10% - articulaţiile corpurilor vertebrale (cervical) Celelalte articulaţii cum sunt : umărul, cotul sau glezna sunt mai rar afectate dar exista cazuri. Artroza este o boală cronică care evoluează treptat. Cel mai adesea, când apar durerile, cartilajul suferă deja un proces degenerativ (de aceea spunem că durerea este de origine mecanică). Etiopatogenie: Artrozele sunt boli ale vârstelor mijlocii şi înaintate, frecvenţa lor este mai mare peste 50 de ani afectând în mod egal ambele sexe. Examenul radiograficevidenţiază la mulţi subiecţi imagini caracteristice ale artrozei, dar numai 5-15% din cazuri se asociază şi simptome caracteristice, determinând boala artrozică. Etiologic, deosebim atroze primitive (de îmbătrânie) şi artroze secundare determinate de cauze locale. Boala artrozică este o formă de reumatism degenerativ deoarece se datorează alterărilor cartilaginoase ce apar după 40 de ani. In producerea leziunilor cartilaginoase nu este implicat numai fenomenul de „îmbătrânire” ci şi alţi factori cum ar fi: 1. Factori mecanici: ce produc o alterare a cartilajului prin suprasolicitare datorită repartiţiei inegale, anormale, a presiunilor articulare, cu o hiperpresiune în

anumite puncte. Obezitatea fiind un factor favorizant al artrozei prin încărcarea articulaţiilor portante, la nivelul coloanei vertebrale lombare şi articulaţiilor membrelor inferioare. 2. Factori traumatici: microtraumatismele au rol în degradarea suprafeţelor cartilaginoase, iar traumatismeşe importante (fracturi, luxaţii) antrenează fie repartiţii modificate ale presiunilor articulare, fie alterări ale cartilajului. 3. Factori endocrini şi metabolici: în acromegalie, hormonul somatotrop este responsabil de hipertrofia cartilajului, însoţită de o nutriţie deficitară şi degenerescenţă secundară. Menopauza este însoţită de un dezechilibru hormonal ce favorizează leziunile specifice artrozei (osteoporoză). 4. Factori inflamatori cronici: după unele inflamaţii (poliartrită reumatoidă) sau infecţii (tuberculoză osteoarticulară), cartilajul articular poate fi înlocuit de ţesut fibros cicatriceal, antrenând şi alterări osoase şi determinând secundar apariţia artrozelor. Mecanismul de producere a artrozei : Cartilajul articular joaca un rol fundamental în buna funcţionare a articulaţiei, căci el : - amortizează presiunile exercitate asupra articulaţiei (compresibilitatea) - in structura sa condroplastele ocupate apoi de condrocite joaca rolul unor pneuri (elasticitatea) Grosimea cartilajului articular este variabila (1-12mm) în funcţie de presiune ce se exercita pe suprafeţele articulare. Cartilajul articular : - nu prezintă terminaţii nervoase - nu prezintă vase de sânge - are un conţinut de apă ridicat (50-60%) iar deshidratarea cartilajului duce la micşorarea elasticităţii - este considerat un ţesut braditrof (cu metabolism redus) Apariţia procesului artrozic nu are o cauză cunoscută, însă se fac studii pentru a se descoperi de ce cartilajul articular se deteriorează. Există numeroase teorii care explică parţial acest proces iar factorii predispozanţi sunt cunoscuţi. Atunci când procesul de distrugere a condrocitelor este mai rapid decât regenerescenţa cartilaginoasă, se diminuează grosimea cartilajului, uzându-se articulaţia. În plus suprafaţa articulară devine rugoasă şi apar fisuri. Când cartilajul articular se reduce treptat în grosime se reduce spaţiul articular iar în articulaţie şocurile sunt parţial amortizate. Suprafaţa articulară devine mai puţin netedă. Asupra osului de sub cartilaj (osul sub-condral) apare o forţă de presiune ridicată. Osul pentru a rezista şi a amortiza această presiune suplimentară, devine mai gros şi mai dens. Astfel apar proliferările osoase (osteofite) şi osteo-condensarea locală. Modificările articulare - diminuarea grosimii cartilajului şi a spaţiului intra-articular - pot antrena o modificare a poziţiei articulaţiei şi deformări ale acesteia. Termenul de artroză

este desemnat în latină prin «arthrosis deformans» ceea ce însemnă deformări ale articulaţiilor. Apoi osul adoptă poziţii ne-fiziologice, biomecanica articulaţiei se modifică, muşchii şi tendoanele sunt supuse unei supra-solicitări diferite => dureri, redori şi dezechilibre musculare. Deci, artroza este caracterizată prin 3 leziuni anatomice : - lezarea cartilajului articular care se fisurează, apar ulceraţii (găuri în cartilaj) putând ajunge până la os, lăsându-l descoperit. - leziunea osului însuşi care se decalcifiază în zonele “decoaptare” articulară (osteoporoză) şi se condensează în zonele de pensare articulara ( la nivelul zonelor de presiune instalându-se osteoscleroza sub-condrala). - formarea la marginea articulaţiei a micilor excrescenţe osoase denumite osteofite (sau ciocuri de papagal, după forma lor radiologică).

1.cavităţi intra-articulare 2. scleroză sub-condrală 3. osteofite 4. pensare Pe lângă modificările articulare menţionate, pot apărea şi inflamaţii cauzate de fragmentele de cartilaj desprinse şi mobilizate în spaţiul intra-articular. Acestea determină o stimulare a secreţiei de lichid sinovial şi umflarea articulaţiei. Evoluţie şi prognostic Artrozele au o evoluţie lentă, cu accentuarea leziunilor de uzură în timp, cu episoade dureroase acute intercalate cu lungi perioade de acalmie. Remisiunile pot fi spontane sau terapeutice, parcurgerea tuturor etapelor evolutive nefiind obligatorie. Stadializarea evolutivă fiind următoarea: - boala artrozică lentă - boala artrozică clinic manifestată - boala artrozică activată

- boala artrozică ce compensată. Prognosticul este favorabil cu excepţia unor coxartroze ce pot deveni invalidante. Artrozele nu duc la anchiloze sau compromiterea rticulaşiei afectate. Tratamentul Tratamentul în boala artrozică este complex şi îşi propune ca obiective: - ameliorarea durerii - diminuarea contracturii musculare şi implicit a impotenţei funcţionale - întârzierea degenerescenţei articulare. Un tratament eficient presupune colaborarea permanentă dintre, medicul recuperator, reumatolog, uneori ortoped şi kinetoterapeut. În funcţie de stadiul evolutiv, se folosesc programe kinetice ce urmăresc: - ameliorarea durerii - ameliorarea forţei musculare şi creşterea stabilităţii pentru articulaţiile portante - menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare - controlul şi reeducarea mersului Se preferă programe individualizate cu exerciţii active, efectuate progresiv ca intensitate, număr de repetări durată.

Coxartroza (artroza şoldului) Patologie reumatismală articulară degenerativă şi non-inflamatorie a şoldului, coxartroza se caracterizează prin dureri de origine mecanică şi o redoare articulară care întreţine o jenă funcţională putând deveni în scurt timp o patologie invalidantă. Se disting doua mari forme de coxartroză : 1. Coxartroza primară : reprezentând cca. o treime din cazuri are o etiologie necunoscută dezvoltându-se la un şold fără probleme din punct de vedere anatomic şi fiind însoţită adesea şi de alte manifestări artrozice. Apare mai frecvent la femei, vârsta medie fiind de 60 de ani. Tratamentul este înainte de toate unul conservator şi simptomatic, intervenindu-se prin metoda chirurgicală cât mai târziu posibil.

: 1. cap femural normal

2. artroza capului femural

- malformaţiilor arhitectural 2. Coxartroza secundară (55% din cazuri) apare în urma malformaţiilor congenitale (displazie= articulaţie profundă, cap femural mic şi deformat; termen ce desemnează o tulburare de dezvoltare; sau subluxaţia şoldului) sau dobândite (coxa plana, coxa magna, protuzie acetabulară); - post-traumatic ( suprapunerea pe acetabulum sau osteo-necroza post- traumatică a capului femural, fracturile de col femural sau de cotil; - în urma anumitor coxite şi afecţiuni diverse (hemofilii, artropatii de origine metabolică sau nervoasă); - în urma unei osteonecroze aseptice;

1. Protuzia capului femural

2. Coxa plana (şold plan)

Coxartrozele secundare au o evoluţie mai rapidă, tratamentul în acest caz fiind : I. precoce, corectiv şi de ordin preventiv la început, mai ales în cazul displaziilor sub-luxate; II. curativ în stadiul tardiv în coxartrozelor, în care fie se acţionează prea târziu fie sunt operate prin metode corective; tratamentul medical şi kinetoterapeutic aplicându-se după intervenţie sau chiar înaintea intervenţiei.

Coxartroză dezvoltată pe o epifizioliză (= alunecarea capului femurului datorită afectării cartilajului de conjugare).

1. Coxa magna stânga

2. Displazie coxo-femurală

SIMPTOMELE COXARTROZEI DURERILE • Ele sunt de origine mecanică, în sprijin, mai ales la "demaraj" apoi limitând mersul încetul cu încetul si ajungând cu timpul să persiste noaptea. • Sediul : crural anterior cel mai adesea, la nivelul plicii inghinale si iradiind pe fata antero- internă a coapsei, uneori pană la genunchi. Alteori durerile sunt posterioare sau în regiunea trohanteriană. • Cotaţia durerii pentru a urmări evoluţia cu tratamentul este următoarea : D0 fără durere D1 durere din când în când D2 durere frecventă D3 durere la mers D4 durere în repaus D5 durere în timpul nopţii. • Durerea determina scăderea perimetrului de mers . REDOAREA •

Diminuarea amplitudinilor jenează din ce in ce mai mult gesturile vieţii cotidiene

•

Trecerea în poziţia „pe vine”, luarea şosetelor, toaleta, viaţa sexuală etc.

Atitudinile vicioase : Flexum : care se compensează printr-o hiperlordoză lombară. Abducţie : care antrenează o oblicizare a bazinului cu ridicarea de cealaltă parte si alungirea relativă de partea afectată. Adducţia : care antrenează o oblicitate a bazinului cu o scurtare relativă de partea afectată. Genunchiul subiacent în valgus si decompensat încetul cu încetul în genu valgum, cu artroza femoro-tibiala externa si laxitate de ligamente interne ale genunchiului. SEMNELE RADIOLOGICE Semnele radiologice caracteristice sunt cele de osteofitoză (ciocurile), de micşorare a spaţiului interarticular şi apariţia cavităţilor patologice intra-articulare şi a condensărilor osoase. • •

• •

Pensarea interliniului este dovada uzurii cartilajului. Pensarea este polară superioară, cel mai adesea. Ea poate fi globală sau internă în coxartrozele interne. Osteofitele se dezvoltă în toate direcţiile, la nivelul cotilului pe acoperiş si la periferie cum şi la nivelul din spatele fundului cotilului. La nivelul capului osteofitele pot să se dezvolte în jurul şi împrejurul articulaţiei şi explicând limitatarea mişcărilor. Condensarea osoasă se dezvoltă la nivelul zonelor de hiperpresiune, pe cap şi pe cotil : triunghiul hiperpresiunii traduce bine supraîncărcarea şi locaţia sa. Cavităţile intraarticulare sunt frecvente si uneori voluminoase, pseudo-tumorale.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Durerile coxartrozei pot simula uneori : - Nevralgia sciatică sau crurală. - Coxopatii infecţioase sau reumatismale. - Osteonecroza aseptică (corticoterapie). - Coxopatiile pagetice. - Artropatii tabetice. - Periatrita soldului. - Coxită = sindrom inflamator a soldului de etiologie infecţioasa ( streptococ, stafilococ, germeni de origine urinara la persoanele în vârsta), reumatismală (in poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă) sau micro-cristalina (calcifiere articulară sau guta localizată rar la nivelul şoldului) caracterizată prin dureri de lungă durată chiar şi în rapaus (în comparaţie cu coxartroza unde durerea dispare când articulaţia este scoasă de sub încărcare), limitarea amplitudinii de mişcare datorita durerii, VSH crescut, radiografie normală in perioada de debut dar cu demineralizare osoasă şi micşorarea interliniului articular global (in comparaţie cu coxartroza unde micşorarea interliniul articular este localizat).

Algodistrofia soldului drept Demineralizare, fără alterare morfologica scheletica, nici pensare articulara, aspect fantomatic al capului femural.

Coxita a). In ortostatism: 1. Pensare globala a interliniului; 2. Demineralizare sub- condrală; b). Faza de stare: 1. Pensare globala a interliniului; 2. Demineralizare sub- condrală; 3. Crestătură osoasă deschisă la periferia cartilajului articular şi gaură sub- condrală.

Periartrita şoldului drept 1. Calcifierea tendoanelor abductorilor. 2. Osteoscleroză subperiostală a marelui trohanter. 3. Osteoscleroză în zona de inserţie a muşchiului drept anterior. 4. La stânga nucleu acetabular detaşat.

BILANTUL KINETOTERAPEUTIC ÎN COXARTROZA Bilanţul constă în culegerea de informaţii privitoare la durere, la articulară, la deficitul muscular şi apoi deficienţele funcţionale.

redoarea

Durerea Gravitatea afectării artrozice provoacă diferite tipuri de durere. Ele sunt la început de tip mecanic, apoi din ce in ce mai frecvente pana la apariţia unei dureri nocturne de tip inflamator. Trebuie astfel diferenţiată prezenţa şi intensitatea durerilor în sprijin (cu încărcare) şi fără sprijin (fără încărcare). Ele sunt adesea localizate la nivelul plicii inghinale, şi în mod atipic la genunchi (dureri proiectate). Bilanţul amplitudinilor articulare Bilanţul goniometric al articulaţiei coxofemurale este dificil deoarece această articulaţie este inaccesibila la palpare. Compensările sunt numeroase (regiunea lombară, sacro-iliaca) şi dificile în a evalua obiectiv. Reperele utilizate pentru măsurarea în plan frontal (abducţie- adductie) sunt spinele iliace antero-superioare şi mijlocul feţei superioare a rotulei. - membrul netestat este poziţionat în abducţie cu gamba în afara mesei. Examinatorul controlează bascularea frontală a bazinului în timpul mişcărilor de abducţie şi adducţie.

Planul mesei, marele trohanter şi cotilul extern sunt reperele utilizate pentru mişcările în plan sagital. Cel care examinează trebuie în prealabil să pună bazinul în poziţia de referinţă. - flexia este testată în decubit dorsal, genunchi flectat, inducerea mişcării de retroversie a bazinului, controlată cu o mana la nivelul sacrumului, dă limitele amplitudinilor (fig. 1);

- extensia va fi testată în decubit dorsal la un capăt al mesei, cu coxofemurala controlaterală poziţionată în prealabil în flexie (fig. 2). Testele pot fi efectuate in procubitus sau decubit lateral în funcţie de obişnuinţa pacientului. - rotaţiile sunt testate in decubit dorsal. Aceste măsuri pot fi practicate în poziţia: genunchi flectat la capătul mesei (fig. 3) sau în poziţia: flexie şold şi genunchi.

Bilanţul redorii musculare : •

Poziţia de relaxare articulară este în flexie, lejeră abducţie şi rotaţie externă.

•

•

• • •

Regăsim o poziţie antalgică apropiată de această schemă, dar variabilă în funcţie de zona articulara suferindă. Această atitudine merge, la curs lung, a fixa şi antrena retracţiile musculare, apoi capsulare. Trebuie deci a se verifica extensibilitatea ansamblului muşchilor soldului cu o atenţie deosebita la muşchii poliarticulari care sunt primii ce se pot retracta. Pentru dreptul anterior examinatorul măsoară flexia genunchiului, când pacientul este în decubit dorsal la capătul mesei, şoldul controlateral menţinut în hiperflexie. Distanţa talon- fesa prezintă inconvenientul de a plasa pacientul în decubit ventral. Pentru psoas, este suficientă măsurarea extensiei şoldului în aceeaşi poziţie. Extensibilitatea ischio-gambierilor este măsurată în decubit dorsal cu căutarea unghiului popliteu. Amplitudinile articulare de adducţie şi abducţie informează asupra extensibilităţii muşchilor aductori şi abductori ai şoldului poliarticulari (dreptul intern si tensorul fasciei lata).

Deficienţe funcţionale Stabilitatea • Durerile de sprijin pot induce eschivări ale pasului purtător. (şchiopătat) • Utilizarea unei cârje controlaterale şoldului afectat permite diminuarea leziunilor intra articulare şi în consecinţă de diminuare a durerilor. • Flexum-ul provoacă o şchiopătare caracteristică „în salutare” atunci când insuficienţa stabilizatorilor laterali provoacă o basculare a bazinului în plan frontal. Această basculare, testata în sprijin unipodal se regăseşte la mers şi poate fi combinată la o înclinare a trunchiului. (Balanţa lui Powels) Incapacităţi: indicele algofuncţional Lequesne • Acest indice recunoscut pentru simplicitatea şi fiabilitatea sa şi este utilizat de toţi practicienii care au nevoie de o evaluare a impactului funcţional al coxartrozei. În anumite situaţii se poate sacrifica mobilitatea şoldului, dar niciodată stabilitatea lui. Această stabilitate este asigurata de : - Factori osoşi, care asigură stabilitatea verticală: coaptarea aproape perfectă a suprafeţelor articulare si oblicitatea axului colului femural care are rol de pârghie - Factori ligamentari, care asigură stabilitatea anterioară, prin ligamentul iliofemural (Bertin- Bigelow), nepermiţând căderea posterioară a trunchiului. - Factori musculari, în special prin stabilitatea posterioară (căderea în faţă) şi cea laterală. Pelvi-trohanterienii, cu direcţie orizontală, fixează capul femural în cotil, în timp ce musculatura longitudinală (de exemplu aductorii) are tendinţa de a luxa capul femural. În staţiunea unipodală echilibrul bazinului este menţinut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanţei Pauwels , iar în bipedism, de activitatea antagonistă a abductorilor şi aductorilor şoldului. Modificarea raportului dintre braţul forţei şi braţul rezistenţei (normal 1/3), prin scăderea primului (ca în coxa vlaga), va necesita creşteri importante ale forţei abductorilor pentru a menţine echilibrul bazinului (în cadrul balanţei Pauwels) în noile condiţii. În acelaşi timp va creşte şi presiunea pe capul femural (pe

punctul de sprijin): în mod normal ea reprezintă de 4 ori greutatea corpului, iar odată cu scăderea braţului de pârghie, al forţei, poate ajunge să reprezinte de 5- 7 ori greutatea corpului, când balanţa Pauwels are braţele într-un raport de 1/4 sau 1/6. În urma scăderii forţei fesierului mijlociu apare semnul (mersul) Trendelenburg.

Presiunea asupra şoldului in sprijin unipodal: P- greutatea corpului M- forta de contrabalans (m. fesier mijlociu) R- rezultanta forţelor de presiune)

Evaluarea Funcţională: Indicele algofunctional Lequesne

Tratamentul kinetoterapeutic în coxartroză Coxartroza poate evolua în 3 stadii : 1. coxartroza debutantă (D) – apare o mica durere la mers şi ortostatism prelungit, semnele radiologice si clinice sunt de mică importanţă. 2. coxartroza evoluată (E) – durere crescută şi chiar persistentă, apare limitarea amplitudinilor de mişcare şi poziţiile vicioase. 3. coxartroza finală (F) – dureri vii, impotenţa funcţională marcată şi atitudini vicioase ireductibile. Tratamentul kinetoterapeutic se efectuează în funcţie de aceste 3 stadii şi urmăreşte 4 obiective principale:

-

ameliorarea durerii ameliorarea forţei musculare şi creşterea stabilităţii şoldului creşterea mobilităţii articulare a şoldului controlul şi reeducarea mersului

Orientarea programului de kinetoterapie se face în funcţie de stadiul clinico- anatomofuncţional al bolii. 1. Coxartroza debutantă Toate tehnicile posturale, de mobilizare şi de tonifiere musculară se aplică în afara puseelor dureroase şi ele însele nu trebuie să devină generatoare de durere. Ele se execută prin scoatere de sub încărcare articulară şi nu trebuie să obosească pacientul. În scop antalgic şi de mobilizare, de stimulare vasculară, de scădere a spasmului muscular datorat durerii : - masaj sub apă caldă - mobilizări sub apă - căldura locală (pernă electrică, sare de bucătărie, parafină) În puseu dureros : - comprese reci, repaos - masaj cu gheaţă Reeducarea musculară : - rearmonizarea musculară a membrului inferior şi a centurii pelviene şi stabilitatea acesteia reprezintă un obiectiv esenţial - pelvi-trohanterieni, fesieri (fesier mijlociu+), cvadriceps - lucru analitic şi global (static şi dinamic), manual şi mecano-terapie. 2.Coxartroza debutantă-evoluată Se menajează articulaţia pe cât posibil : - scăderea în greutate - folosirea corectă a unei cârje (de partea opusă) sau 2 carje - evitarea paşilor lungi, paşii lungi şi repezi, scările, terenurile accidentate şi ortostatismul prelungit. - repaus în decubit ventral cu o pernă pe sacrum şi o perna mica sub genunchi - îndrumarea către anumite sporturi (ciclism, nataţie) care utilizează mişcări continui şi regulate - de evitat sporturi ca tenis sau fotbal responsabile de microtraumatisme repetate. - corectarea inegalităţii membrelor inferioare daca este cazul - decubit dorsal la marginea patului, cu membrul inferior atârnat; flexie din celălalt şold pentru a evita lordoza

3.Coxartroza evoluată Prevenirea şi corectarea atitudinilor vicioase la nivelul şoldului, membrului inferior cât şi a trunchiului : - exerciţii de întindere şi relaxare musculară (adductori, piriform, dreptul anterior, tesorul fasciei lata, ilio-psoas, extensori) - exerciţii de suspensie pendulată asociată cu exerciţii de relaxare - posturi nedureroase, pasive şi active, manuale sau prin scripeto-terapie contra : - flexumului de şold - flexumului de genunchi - adducţiei şi RE din şold - corectarea mersului şi a staticii corporale pe ansamblu - creşterea amplitudinii de mişcare : - mobilizări activo-pasive în toate planurile - tracţiuni în ax şi decoaptări (chiar dacă tracţiunile nu modifică spaţiul intra-articular, în sensul măririi acestuia, apar modificări de presiune intra-articulară şi un efect de pompaj ce favorizează nutriţia cartilajului). 4. Coxartroza finală Tratament antalgic : - electroterapie (ultra sunete, electro-stimulare de joasă frecvenţă) - termoterapie - masaj decontracturant, stimulativ circulator pe regiunea lombara şold şi membru inferior - Relaxare În puseul acut : - repaos la pat mai multe ore pe zi - mersul cu cârje - tracţiuni cu greutăţi de 1-2 kg de gleznă în cee ce priveşte controlul şi reeducarea mersului, coordonarea şi echilibrul se recuperează fie la nivel fiziologic (în stadiul iniţial şi mai rar în stadiul evoluat) fie la nivel patologic dar cu o compensare cât mai bunăîn stadiul evoluat sau final. De mare importanţă în tratamentul coxartrozei sunt: - corectarea poziţiei bazinului - menţinerea unei funcţii cât mai bune a coloanei lombare

-

menţinerea stabilităţii şi mobilităţii pentru şold şi genunchi la nivelul membrului inferior heterolateral.

Tratamentul chirurgical în coxartroză Obiectivul de acţiune este asupra componentei mecanice prin modificarea presiunilor articulare pentru a permite o diminuare a durerilor şi o ameliorare a interliniului articular scăzut sau lipsă. Osteotomie = rezecţie a unui os, făcută cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau în scop terapeutic. Atunci când artroza este debutantă, în urma unei displazii sau a unei subluxaţii se poate ameliora suprafaţa de acoperire a capului femural prin sprijiniri ale cotilului, prin osteotomii de femur în scop de recentraj articular sau prin osteotomii de bazin. Obiectivul este de ameliorare a acoperirii externe şi anterioare a capului femural printr-o grefa înşurubata, provenind din creasta iliaca. Diferitele procedee tehnice ajung la acelaşi rezultat (grefe aplicate, grefe încastrate cu şurub sau placa înşurubata).

Osteotomia inter-trohanteriană Osteotomia inter-trohanteriana alungeşte braţul de pârghie h şi modifică direcţia muşchilor abductori M. Aceasta se diminuează mărimea rezultantei R şi o deplasează mai profund în cotil. Se diminuează presiunea permanenta a muschilor prin alungirea adductorilor şi a psoasului.

În afară de reducţia încărcării exersată asupra şoldului, osteotomia măreşte suprafaţa purtătoare, deci diminuează presiunile exercitate. Suprafaţa purtătoare, diminuata în caz de subluxaţie sau coxa valga, poate suporta în câte va cazuri o presiune de 220 Kg/cm2. Ea poate fi readusă la o valoare normală de 16 Kg/cm2 dacă se ameliorează congruenţele articulare.

Artroplastiile totale – Protezele totale de şold Protezele totale sunt rezervate de obicei pacienţilor de peste 60 de ani. Ele există în multiple modele. Principiul este: un cap femural dependent de o tijă fixată în diafiza femurală (cu sau fără ciment) şi un cotil reprezentat de suprafaţă de polietilenă. Intervenţia este rapidă şi permite o punere în încărcare chiar din ziua următoare. Recuperarea este rapidă şi rezultatele permit reluarea unei activităţi practice normale după 60 de ani. Indolenţa este obţinută în 90 - 95 % din cazuri. Mobilitatea este recuperată corect cel mai adesea, atitudinile vicioase dispar. Complicaţiile protezelor de şold sunt - Mortalitatea : ea este legata de vârsta şi de complicaţiile trombo-embolice : 1,5 %. - Infecţia : poate fi precoce sau tardivă; infecţia poate fi legată de o contaminare preoperatorie, poate surveni la distanţă după mai mulţi ani, în general plecând de la alt loc infecţios (infecţie hematogena). - Uzura şi desigilarea - Luxaţiile şi sub-luxaţiile protezelor sunt totdeauna posibile imediat după operaţie dar pot surveni şi în urma unei mişcări accidentale pe parcursul vieţii.

Sfaturi privind prevenirea luxaţiei de şold (post-operator)

Evitarea instalării întrun pat foarte jos sau moale. Se evită decubitul dorsal pe partea operată. De preferat poziţia decubit dorsal cu o pernă între picioare, menţinând o abducţie a membrelor inferioare.

Pentru a vă ridica din pat se procedează astfel Se creează un bloc cu membrele inferioare lipite, genunchii extinşi şi se pivotează pe fese către partea operată. De la marginea patului vă ridicaţi ajutându-vă de braţe.

La toaletă este indicată instalarea unei bare de susţinere. La duş este obligatoriu un covor pentru a evita alunecarea. Când se face baie se pune o planşeta pe cadă şi se evită poziţia de decubit dorsal in cadă.

Pentru a ridica un obiect de pe sol, când va aplecaţi în faţă menţineţi membrul inferior de partea operată în extensie

Urcarea şi coborârea scărilor se face utilizând o cârja de partea operată şi o rampă de cealaltă parte sau 2 cârje. La urcare se avansează membrul inferior de partea sanatoasa, iar la coborâre cu membrul inferior de partea operată.