PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP KECAMATAN CILACAP SELATAN KELURAHAN TEGALKAMULYAN RT 006 RW 009
SURAT KETERANGAN / PENGANTAR Nomor : 000/TG.009/006/12/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Kewarganegaraan / Agama 5. Alamat 6. Pekerjaan 7. Status Perkawinan 8. Surat Bukti Diri
: : : : : : : : KTP. No : KK. No :
/
Adalah benar-benar penduduk RT 006 RW 009 Kelurahan Tegalkamulyan dan lapor untuk memohon surat-surat sebagai berikut : • MEMBUAT / MEMPERPANJANG KTP an.
• MEMBUAT / MERUBAH KK No....................................................................... • MEMBUAT AKTA KELAHIRAN ANAK Ke. Nama : • ..................................................................................................................................... ..........
Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon untuk diberikan kepada yang bersangkutan. Mengetahui, Ketua RW 009
Cilacap, 2008 Ketua RT 006 RW 009
ACHMAD MUSTOFA
MANSUR