Surat Pengantar Hemodialisa.docx

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA Jl. Hayam Wuruk No. 24 Telp. ( 0292 ) 422 838 – 422839 Fax ( 0292 ) 423 892 PURWODADI - GROBOGAN

SURAT PENGANTAR HEMODIALISA Nama

: Ny. Sri Utami

Tanggal Lahir

: 04 - 06 - 1983

Alamat

: Kedung Ploso 17 / 4 Kalimati Juwangi

Mulai Hemodialisa

: 30 – 05 – 2016

Terakhir Hemodialisa : 08 – 06 – 2016 Akses

: Femoral

Profiling

: UFG : 1,5 – 2 Liter, QB : 150-200 ml/min , TD : 4-5 JAm

Dializer

: Elisio 13 H

HbsAg

: Negatif

Jaminan

: Tanggungan Pribadi

Tanda vital

: T: 155/90 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 24 x/mnt, S: 360C BB: 64kg

Hasil Laboratorium

: terlampir

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan RS Permata Bunda Purwodadi

Dr. Agus Kurnia Sp.PD