PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU RAYA Jl. Kenanga DesaBatu Raya I KecamatanGunungTimang.e-mail :
[email protected]
Batu Raya,
Nomor Lampiran Perihal
: / /RUJ / PKM-BRY / :: Rujukan Pasien
/
Kepada : Yth. Petugas Kesehatan Di _ Tempat Dengan Hormat, Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Keluhan :
Pemeriksaan Fisik
:
Diagnosa Therapy
: :
Demikian surat ini dibuat, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Yang Merujuk
(.......................................................)