Blanko Database Depag

Anak Lampiran 1

PENDATAAN TENAGA HONORER 2009 Departemen Agama Unit Kerja :………………………………………… Kab/Kota :…………………………………………

0

3

1

2

Kode diisi petugas

1 Nama 2 Tempat Lahir

-

3 Tg. Lahir (Tgl/bln/thn)

-

tahun

4 Umur

Kode diisi petugas

bulan

5 Alamat Tempat Tinggal

6

a) Kualifikasi pendidikan yang digunakan pada pengankatan Honorer (tulis dengan lengkap)

Kode diisi petugas

b) Tahun Lulus 7

a) Kualifikasi pendidikan tertinggi pada saat ini

Kode diisi petugas

b) Tahun Lulus 8

a) Tugas/pekerjaan yang dilakukan sebagai :

GURU 01. TK. RA/BA 02. SD/MI 03. SMP/MTs 04. SMU/MA

05. S M K 06 SLB 07. DOSEN 34. Penyuluh Agama…………………… 35. Tenaga Administrasi Lainnya (tulisakan)……………………..

b) Khusus Tenaga Guru (Akta Yang Dimiliki)

1. Akta I

2. Akta II

3. Akta III

4. Akta IV

5. Akta V

9 Unit Kerja Tempat Tugas

Kode diisi petugas

10 Pejabat yang mengangkat Nama Pejabat yang

11 mengangkat 12

13

a) No. SK Pengangkatan Pertama sbg Honorer b) Tanggal SK/TMT No. SK Pengangkatan

-

-

-

a) No. SK Pengangkatan

Terakhir sbg Honorer

b) Tanggal SK/TMT 14

-

Lamanya bekerja sebagai Honorer

a) Terus menerus sampai saat ini

tahun

bulan

b) Terputus-putus

tahun

bulan

Sumber anggaran pembayaran 15 Honorer

1. APBN

2. APBD

3. LAINNYA

Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer dibuat dengan sebenar-benarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, maka saya bersedia menanggung akibat yang ditimbulkan. Mengetahui, Pejabat Pembina Kepegawaian/ Kepala Kanwil/Kandepag…………….. Rektor/Ketua……………..

(………………………………………….) NIP.

………………………..,…………………….

(……………………………………………)

…….