Blangko_permohonan_kesesuaian_tata_ruang.docx

KOP PERUSAHAAN

Nomor Lamp. Perihal

: : 1 (satu) bendel : Permohonan Kesesuaian Tata Ruang

Yth.

Kepada : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kab. Kulon Progo

Di WATES Dengan ini kami mengajukan permohonan kesesuaian tata ruang untuk rencana investasi kami : 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. No. Telepon Perusahaan : 4. No. Fax. Perusahaan : 5. E-mail : 6. Nama Pimpinan Perusahaan / : Pihak yang diberi kuasa 7. Alamat Pimpinan Perusahaan : / Pihak yang diberi kuasa 8. No. Telepon : 9. E-mail : 10. Bidang Usaha : 11. Alamat Lokasi Investasi :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bersama ini kami lampirkan : Foto kopi KTP pemohon Rencana usaha Peta lokasi dilengkapi dengan titik koordinat Foto kopi atas hak tanah Surat kerelaan dari pemilik tanah\ Surat kuasa, apabila menggunakan kuasa Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

................., ..................................... Pemohon tanda tangan dan cap perusahaan

NAMA TERANG