Blangko Permohonan Hak.docx

No Lampiran Perihal

: : : PertimbanganTeknisPenatagunaanTanah

Yth.

Kepada Yth.Kepala Kantor Pertanahan Yth.Kabupaten Bogor Yth. Di – CIBINONG Yang bertanda tangan dibawah ini, saya …………………………………………….., Alamat …………………………………………………………., dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah, dengan keterangan sebagai berikut : I.

KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1. Nama Pemohon : …………………………………………………………. 2. Atas Nama

: ………………………………………………………….

3. Alamat

: …………………………………………………………. ………………………………………………………….

4. Telephone II.

: …………………………………………………………

KETERANGAN TENTANG LOKASI YANG DIMOHON : 1. Luas

: ……………………. M2

2. Lokasi (dilengkapi dengan sketsa/peta lokasi) a. Jalan, nomor, Rt/Rw

: …………………………………………………………

b. Desa/Kelurahan

: …………………………………………………………

c. Kecamatan

: …………………………………………………………

d. Kabupaten

: Bogor

3. Status Tanah

: …………………………………………………………

4. Penggunaan Tanah Sekarang

: …………………………………………………………

5. Rencana Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah

: …………………………………………………………

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan : 1. Mengisi formulir permohonan dan ditandatangani pemohon atau kuasannya di atas materai. 2. Surat Kuasa apabila dikuasakan. 3. Fotocopy KTP kuasa. 4. Fotocopy Identitas (KTP, KK) pemohon. 5. Sket lokasi yang dimohon. 6. Fotocopy sertipikat hak atas tanah. Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku. Bogor,

20 Hormat Kami, Pemohon

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Tempat / Tgl.Lahir

:

Pekerjaan

:

No. KTP

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa lokasi tanah yang dimohon terletak di Desa ……………………….. Kecamatan …………………… Kabupaten Bogor seluas ± ..…..…….. M2 telah dikuasai secara fisik dan digarap untuk pertanian/rumah tinggal serta tanah tersebut tidak dalam sengketa baik batas maupun pemiliknya, dan tidak sedang dijaminkan kepada pihak lain/Bank. 2. Apabila kemudian hari ada tuntutan dari pihak lain, saya bertanggungjawab dan sanggup untuk menyelesaikan sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku, tanpa melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut dihadapan pihak - pihak yang berwenang. Cibinong,

20

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(

)

SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ……………………………………………………………

Jabatan

: ……………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………… …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

No. KTP

Memberikan kuasa kepada :

Nama

: ……………………………………………………………

Jabatan

: ……………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………… …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

No.KTP

Untuk mengurus

: ……………………………………………………………

Atas nama

: ……………………………………………………………

Yang terletak di : Desa

: ……………………………………………………………

Kecamatan

: ……………………………………………………………

Kabupaten

: Bogor

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, Yang diberi Kuasa

Yang Memberi Kuasa

Materai 6.000

(

20

Materai 6.000

)

(

)