Blangko Kosong Ok

FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan Desa/Kelurahan

: JAMBI : TANJAB BARAT : PUSKEMAS KUALA TUNGKAL I :

Nama Posyandu Bulan Tahun

No

No Kartu Keluarga

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Anak Ke

Nama anak

Tanggal Lahir

(1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

: : : 2018

Badan Jenis Kelamin Berat (BB) Lahir (7)

(8)

Nama Ortu (Ayah)

NIK Ayah

No Tlp/ HP Ortu

(9)

(10)

(11)

A DI POSYANDU

Alamat

RT

RW

Tgl Pengukuran

(12)

(13)

(14)

(15)

BB (kg)

Panjang Badan/ Tinggi Badan (cm)

(16)

(17)

Cara Ukur ASI 1=Telenta EksklusifF IMD 1=YA, ng 1=YA, 2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak (18)

(19)

(20)

Vitamin A Vitamin A Kepemilik Februari Agustus an Buku 1=YA 1=YA KIA 1=Ya 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak (21)

(22)

(23)

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas/Kecamatan Desa/Kelurahan

: JAMBI : TANJAB BARAT : PUSKEMAS KUALA TUNGKAL I :

Nama Posyandu Bulan Tahun

No

No Kartu Keluarga

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

NAMA SUAMI

NIK SUAMI

NO HP SUAMI

NAMA IBU HAMIL

Berat Badan sebelum hamil

Alamat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BU HAMIL : : : 2018

RT

RW

Tanggal Lahir

(10)

(11)

(12)

Lingkar Tanggal Berat Badan Tinggi Atas Kehamilan pengukuran (kg) Badan (cm) Lengan ke (LiLA) (13)

(14)

(15)

(16)

(17)