Bipolar - Tratamento

tratamento do transtorno bipolar do humor geraldo j. ballone - ú ltima revisão 2001

os avanç os na pesquisa clínica, biológica e neurofisiológica conduziram às melhorias muito significativas no diagnóstico e tratamento do transtorno bipolar, oferecendo aos pacientes e familiares uma esperanç a de prognóstico muitíssimo melhor. antes de qualquer coisa, é fundamental termos a convicção de que o transtorno bipolar é uma doenç a recorrente e de curso irregular. assim sendo, pode ser difícil determinar, exatamente, se o paciente melhora com o tratamento ou devido à manifestação do curso naturalmente oscilante da doenç a. de qualquer forma, sem tratamento nenhum o prognóstico é muito pior e a vida em sociedade é severamente prejudicada. em segundo lugar, devemos ter em mente que os objetivos terapê uticos para um paciente com o transtorno bipolar são; tratar a depressão ou a mania aguda e impedir retornos depressivos ou maníacos. como nenhum agente é completamente eficaz isoladamente para todos os pacientes com o transtorno bipolar, o que se pretende, é elaborar um menu de opç õ es terapêuticas que ofereç a esquemas eficientes de tratamento individualizado para cada paciente. apesar de muitas dificuldades em controlar o transtorno bipolar, a importância do tratamento é inquestionável. embora não se possa falar em cura do transtorno bipolar com a medicação e com as terapias coadjuvantes, a severidade dos episódios pode ser substancialmente diminuída (normalmente até abolidos) e a qualidade de vida dos pacientes e familiares consideravelmente ser melhoradas. entre as diversas estraté gias de tratamento, o chamado sistema colaborativo, onde se estabelece uma alianç a terapêutica muito forte entre o paciente, o clínico e a família tem sido o modelo mais eficaz.

que é transtorno bipolar? o transtorno bipolar, conhecido també m como ao transtorno maníacodepressivo (antiga pmd – psicose maníaco-depressiva), é um transtorno psiquiátrico comum e tratável. esta doenç a afeta aproximadamente 1% da população geral e é associada com um prejuízo significativo da função do indivíduo e um risco aumentado de suicide. o transtorno bipolar é caracterizado por períodos de elevação anormal do humor, freqüentemente com episódios de depressão. tais episódios afetivos extremos têm, freqüentemente, um substancial impacto negativo nos pacientes e em seus familiares, podendo comprometer as finanç as da família, os relacionamentos, a capacidade funcional social e ocupacional e a qualidade de vida (veja transtorno bipolar no dsm.vi e no cid.10).

o transtorno bipolar do humor (tbh) se manifesta clinicamente sob a forma denominada tipo i (predomínio de episódios de mania), que

corresponde a uma incidê ncia de cerca de 0,8% da população geral, e a forma tipo ii (predomínio de episódios depressivos), em cerca de 0,5% da população geral. o humor elevado é diagnosticado como mania, hipomania, ou um estado misto, onde os pacientes experimentam mania e depressão. um episódio maníaco é caracterizado por humor elevado que dura uma semana ou por muito mais tempo e, freqüentemente junto com outros sintomas, tais como sensação de energia aumentada, pensamentos rápidos, ego inflado, necessidade diminuída de sono, irritabilidade anormal, euforia, o juízo crítico deficiente, e comportamento de risco aumentado. embora muitos indivíduos experimentem os sintomas iniciais de mania como prazeroso, um episódio maníaco pode ser perigoso. o julgamento do indivíduo é severamente prejudicado e as aç õ es são realizadas sem uma consideração cuidadosa do potencial de risco, do eventual impacto negativo na saúde, nas finanç as, na carreira ou nos relacionamentos (veja humor elevado em afetividade).

mania severa, freqüentemente pode ser acompanhada de comportamento psicótico, os indivíduos podem experimentar alucinaç õ es, ilusõ es, paranóia, ou delírio humor-congruente. a hipomania é um grau menor e menos exuberante que a mania e se caracteriza por um período do humor anormalmente elevado, associado à sintomas psicomotores (ansiedade, inquietação, eloqüê ncia, etc) que podem durar desde alguns dias até muitos meses. a mania e a hipomania são diferenciadas, geralmente, pelo grau de comprometimento das funç õ es cotidianas do indivíduo, tais como seus inter-relacionamentos e/ou desempenho no trabalho (veja episódio maníaco no dsm.vi e no cid.10).

a depressão é , pois, um transtorno mé dico e psiquiátrico que dura no mínimo 2 semanas e produz uma combinação de sintomas físicos e emocionais com prejuízo em múltiplos domínios do funcionamento da pessoa. o sintoma básico da depressão costuma ser a perda do prazer nas atividades que previamente agradáveis, juntamente com sentimentos de tristeza, de desesperanç a e pessimismo. este sintoma básico é acompanhado por uma variedade de sintomas físicos, tais como, alteraç õ es do sono, da concentração e da memória, baixa energia e mudanç as no apetite (veja os quadros onde existe a depressão).

sistema colaborativo este sistema estabelece uma forte alianç a terapêutica que inclua o clínico, o paciente, e os membros da família do paciente, todos com o propósito de promover a participação ativa e adesão do paciente a seu tratamento. acredita-se que os membros da família que investem em trabalhar com o médico podem ser mais receptivos a aprender como fornecer ao paciente uma sustentação emocional e um auxílio eficaz. o sistema colaborativo é baseado no princípio que cada membro do

sistema de sustentação do paciente, incluindo ele próprio, ocupa uma posição de responsabilidade para fazer contribuiç õ es valiosas ao tratamento, cada um dentro de seu papel. para tal, é importante discutir, numa reunião do grupo, o respeito à responsabilidade de cada um de maneira clara, mais ou menos da seguinte forma: 1. - normalmente o clínico é responsável pela oferta do conhecimento té cnico, pela elaboração das opç õ es de tratamento seguro, eficaz e adequado a cada caso individualizado. É responsável ainda pelo atendimento em momentos excepcionais (fora do dia agendado para a consulta) razoavelmente solicitadas em caráter de urgê ncia. 2. - o paciente, por sua vez, é responsável pelo esforç o em se interessar e compreender as informaç õ es apresentadas por seu mé dico e pela escolha e aceitação da opção de tratamento mais razoável. deve ainda, responsabilizar-se pela tomada da medicação e aceitação, dentro do possível discutido em reunião, das demais opç õ es coadjuvantes de tratamento. 3. - os membros da família, por sua vez, são responsáveis pela compreensão do caráter patológico e pela tolerância de determinados comportamentos do paciente. são responsáveis ainda pela supervisão das tomadas de medicação, pela detecção dos pródromos de eventuais novos episódios de mania ou depressão, bem como pelo pronto encaminhamento do caso para atendimento nessas circunstâncias. as ferramentas que viabilizam essas reuniõ es clínico-paciente-familiares incluem o uso de um manual de instruç õ es sobre a patologia em linguagem bastante acessível, transparê ncias, slides ou videocassete informativos. juntos, os pacientes e suas famílias prestam atenção à explanação didática, esclarecem dúvidas e colocam a problemática eventual de cada caso. o contrato das responsabilidades das partes deve constar por escrito dos folhetos e/ou manual de tratamento. este contrato pode incluir o acordo que se o paciente indicar determinados sintomas (por exemplo, não dormindo, despesa descontrolada, dirigir sem cautela, etc.), os membros da família entrarão em contacto com o médico do paciente. mé dico deve então decidir pela hospitalização ou não do paciente, se este estiver em perigo ou oferecer riscos à outra pessoa. como é necessária a plena capacidade de julgamento do paciente para a aquiescê ncia dessas regras, tal contrato-reunião deve proceder-se fora das crises agudas e não nos períodos de instabilidade afetiva. nessa ocasião, então, com a plena capacidade de julgamento do paciente, este deve autorizar (no manual/folheto) os membros de sua família e o clínico a agirem em seu interesse durante eventuais períodos agudos da doenç a.

estratégia multifase

o transtorno bipolar é uma doenç a recorrente e são observadas elevadas as taxas de recaídas entre pacientes que interrompem o tratamento antes que o episódio agudo seja resolvido, portanto, é importantíssimo que os pacientes recebam o tratamento durante um período apropriado. assim sendo, durante a fase aguda do episódio de humor alterado (mania ou depressão), o objetivo do tratamento é estabilizar o mais rapidamente possível o paciente e assegurar sua seguranç a e ressocialização. no caso de um episódio agudo de mania, o tratamento começ a retirando o paciente das circunstâncias desencadeantes e estressoras, eliminando eventuais substâncias capazes de elevar o humor (drogas, álcool, café , etc) e iniciar as farmacoterapias específicas para controle dos sintomas agudos. se o paciente já estava em tratamento, 3 situaç õ es, em ordem decrescente de freqüê ncia, podem ter ocorrido: 1. o paciente interrompeu a medicaç ão; 2. o paciente não está mais respondendo à dose que usava; 3. houve um estressor psicossocial muito importante.

tratamento farmacológico do episódio maníaco inicia-se, em geral com estabilizadores do humor. atualmente o divalproato de só dio tem sido recomendado como primeira escolha no transtorno bipolar, seguido pelo lítio e pela carbamazepina. na falta do divalproato, pode-se tentar o valproato de sódio (Ácido valpróico).