Tratamento Aids

TARV em Adultos

TARV: Quando Iniciar? A terapia anti-retroviral não é uma emergência e não deve ser iniciada antes que as devidas avaliações clínica e laboratorial sejam realizadas, determinando assim o grau de imunodeficiência já existente e o risco da sua progressão.

TARV: Quando Iniciar? É fundamental que a decisão considere o desejo do paciente de se tratar, sua compreensão sobre as mudanças que o tratamento pode trazer à sua vida e o empenho que será necessário para a manutenção e adesão adequada ao tratamento

Terapia ARV Precoce: Benefícios e Riscos Potenciais Possíveis Benefícios Potenciais Riscos 

Melhor controle da replicação viral



Redução da qualidade de vida



Minimiza dano imunológico



Acúmulo de efeitos adversos



Diminui risco de resistência viral (c/ supressão efetiva)



Limitação de opções terapêuticas futuras



Aumenta risco de transmissão de vírus MDR



Diminui risco de transmissão viral

Terapia ARV Tardia: Benefícios e Riscos Potenciais Possíveis Benefícios Potenciais Riscos 

Reduz efeitos negativos sobre a qualidade de vida



Maior risco de dano imune irreversível



Reduz efeitos adversos associados ao TARV





Reduz risco de resistência viral

Maior dificuldade de suprimir a replicação viral



Aumento do risco de transmissão do HIV



Preserva opções de drogas para tratamento futuro

Recomendações para Início de TARV Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponível

Não Tratar *

Assintomáticos com CD4 > 350 cél/mm³ Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm³

Não Tratar

Assintomáticos com CD4 < 200 cél/mm³

Considerar Tratamento Tratar Quimioprofilaxia para IO

Tratar Sintomáticos

Quimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARV Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponível

Não Tratar *

Assintomáticos com CD4>350 cél/mm³

Não Tratar

Assintomáticos com CD4 entre Considerar Tratamento 200 e 350 cél/mm³ Assintomáticos com CD4>200 cél/mm³

Tratar Quimioprofilaxia para IO

Sintomáticos

Tratar Quimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARV Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponível

Não Tratar *

* Ausência ou impossibilidade de contagem de linfócitos T-CD4+ TARV e Profilaxias para IO < 1000 linfócitos totais/mm³ (especialmente com Hb < 13g/dl)

CD4+ < 200 cel/mm³

Quando Iniciar o Tratamento ARV? Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+ Não Tratar 500 cél/mm³

Monitorar a cada 4-6 meses

Não Tratar 350 a 500 cél/mm³

Monitorar a cada 4-6 meses

Considerar Tratamento 200 e 350 cél/mm³

Monitorar a cada 2-3 meses

Tratar 100 a 200 cél/mm³

Quimioprofilaxia para IO

Tratar < 100 cél/mm³

Quimioprofilaxia para IO

Quando Iniciar o Tratamento ARV? Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+ Não Tratar 500 cél/mm³

Monitorar a cada 4-6 meses

Não Tratar 350 a 500 cél/mm³

Monitorar a cada 4-6 meses

Considerar Tratamento 200 e 350 cél/mm³

Monitorar a cada 2-3 meses

Tratar 100 a 200 cél/mm³

Quimioprofilaxia para IO

Tratar < 100cél/mm³

Quimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARV Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm³

Considerar Tratamento

Tentar monitoramento com exames de CD4 Na impossibilidade da realização freqüente de CD4 (mínimo 3x ao ano) iniciar TARV. Considerar Motivação e Adesão.

Quanto mais próximo de CD4= 200 cél/mm³ e/ou maior Carga Viral (> 100.000 cópias/ml), mais forte a indicação do início da TARV

Recomendações para Início de TARV Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponível

Não Tratar

Assintomáticos com CD4 > 350 cél/mm³ Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm³

Não Tratar

Assintomáticos com CD4 < 200 cél/mm³

Considerar Tratamento Tratar Quimioprofilaxia para IO

Tratar Sintomáticos

Quimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARV Assintomáticos com CD4 < 200 cél/mm³

Tratar Quimioprofilaxia para IO

Tratar Sintomáticos

Quimioprofilaxia para IO

IO = Infecção Oportunista Pneumonia por P. carinii e Toxoplasmose

Tratamento Anti-Retroviral TARV

Hiv.exe

Tratamento Anti-Retroviral Avaliação da Resposta ao Tratamento

Atenção para interferência de vacinação e infecções na carga viral (Transativação Heteróloga)

Tratamento Anti-Retroviral Acompanhamento Laboratorial

Acompanhamento Laboratorial de TARV Contagem de CD4 e Carga Viral 3 a 4 meses após o início do esquema ARV

Tratamento Anti-Retroviral Falha Terapêutica

Falha Terapêutica Definição Ocorrência de deterioração clínica e/ou piora dos parâmetros laboratoriais

Falha Terapêutica •

•

Infecção oportunista: Quase sempre indicador de falha terapêutica Imunodeficiência avançada: persistência de imunodeficiência grave, mesmo com supressão da replicação viral à níveis indetectáveis

Falha Terapêutica TARV está associado à Reconstituição Imunológica Parcial que, em pacientes com doença avançada, pode resultar no desencadeamento de resposta inflamatória a IO antes subclínicas: – – – –

Mycobacterium avium Herpes Zoster Hepatite Crônica por vírus C CMV

Falha Terapêutica Falha Virológica Falha Imunológica Falha Clínica

FALHA TERAPÊUTICA TESTES DE RESISTÊNCIA - GENOTIPAGEM - FENOTIPAGEM - FENOTIPAGEM VIRTUAL

RENAGENO 

Rede Nacional de Genotipagem.



Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde implantou uma Rede Nacional para executar e interpretar testes de genotipagem (Laboratórios e Médicos de Referência – MRG).



Realização da genotipagem pela RENAGENO, os pacientes deverão apresentar evidências de falha terapêutica por critérios virológicos definidos.

Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos • Zidovudina

• Lamivudina

• Didanosina

• Abacavir

• Estavudina

• Tenofovir

Inibidores da Transcriptase Reversa Não-análogos de Nucleosídeos • Nevirapina • Efavirenz

Inibidores de Protease • Saquinavir

•Amprenavir

• Indinavir

• Lopinavir/Ritonavir

• Ritonavir

• Atazanavir

• Nelfinavir

• Tipranavir

Inibidores de Fusão • Enfuvirtide

TARV Efeitos Adversos

Acidemia lática – – – – – –

Cansaço Náuseas Vômitos Dor abdominal Perda ponderal Fraqueza muscular – Mialgias

– Dispnéia – Disfunção hepática – Associação com • Neuropatia periférica • Lipoatrofia • Osteopenia

Síndrome de Stevens-Johnson.

Nevirapina

Rash Máculo-Papular Grave

Nevirapina

Rash Máculo-Papular Grave

Nevirapina

Efeitos adversos relacionados com os Inibidores da Protease (IP)

Lipodistrofia Dislipidemias Hiperglicemia Osteopenia Doença Cardiovascular

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia) – obesidade central e perda da gordura periférica – acúmulo de gordura visceral – giba (“buffalo hump”) – extremidades finas com veias salientes – afinamento facial – aumento de mamas – lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia) – obesidade central e perda da gordura periférica – acúmulo de gordura visceral – giba (“buffalo hump”) – extremidades finas com veias salientes – afinamento facial – aumento de mamas – lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia) – obesidade central e perda da gordura periférica – acúmulo de gordura visceral – giba (“buffalo hump”) – extremidades finas com veias salientes – afinamento facial – aumento de mamas – lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia) – obesidade central e perda da gordura periférica – acúmulo de gordura visceral – giba (“buffalo hump”) – extremidades finas com veias salientes – afinamento facial – aumento de mamas – lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia) – obesidade central e perda da gordura periférica – acúmulo de gordura visceral – giba (“buffalo hump”) – extremidades finas com veias salientes – afinamento facial – aumento de mamas – lipomatose

Lipoatrofia Facial

• • • • • •

AZT: anemia e/ou neutropenia, intolerância gastrintestinal, cefaléia, insônia ddI: pancreatite, neuropatia periférica, diarréia ddC: neuropatia periférica, estomatite d4T: neuropatia periférica, acidemia lática 3TC: toxicidade mínima Abacavir: hipersensibilidade (4%): febre, anorexia, tosse, dispnéia, rash; risco de vida após reintrodução da droga, se descontinuar só reiniciar se a razão da suspensão não for hipersensibilidade

LRS UNESP

LRS UNESP

Érico Arruda