Berita Acara Usbn.docx

YAYASAN PENDIDIKAN HASYIM ASY’ARI SEDATI

SMP NU HASYIM ASY’ARI NPSN: 69956631

NSS: 202050218216

Email: [email protected]

Website: www.smpnuha.sch.id

Alamat : Jalan RA. Kartini No. 02 Pepe Sedati Sidoarjo 61253  031-99038341 / 08563002486

BERITA ACARA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) TAHUN PELAJARAN 2018/2019 Pada hari ini …………………. tanggal …………………. bulan …………………. tahun dua ribu sembilan belas. a. Telah diselenggarakan USBN dari pukul …………………. s.d. pukul …………………. Pada sekolah : ………………………………………………………………………….. Ruangan : ………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………….. Jumlah Peserta : ………………………………………………………………… orang Seharusnya : ………………………………………………………………… orang Yang Hadir : ………………………… orang yakni nomor ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... Jumlah tidak hadir : ………………………… orang yakni nomor ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... b. Sampul soal/naskah USBN mata ujian …………………………………………………… sebanyak …. eksemplar naskah soal .… lembar berita acara, .… lembar daftar hadir. Sampul Lembar Jawab USBN sebanyak …………………….. eksemplar. Telah dibuka di ruangan USBN dengan disaksikan oleh para peserta, sebelum dibuka sampul USBN tersebut dalam keadaan baik (tertutup/bersegel). c. Catatan selama pelaksanaan USBN ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya. Yang membuat Berita Acara Pengawas I 1. Tanda Tangan : …………………… Nama : …………………… Asal Sekolah : ……………………

Pengawas II 2. Tanda Tangan : ………………….. Nama : ………………….. Asal Sekolah : …………………..