Bcsm Field Trip Request Form

The Bronx Center for Science and Mathematics                                              1363 Fulton Avenue                                         Bronx, New York 10456                     Tele # (718) 992­7089 – Fax # (718) 590­1052                                        Edward Tom, Principal

Field Trip Proposal Instructions Thank you for proposing a field trip to enhance our students’ learning experience.   1. Field trip requests MUST be submitted at least 3 weeks in advance to allow for  proper processing. 2. Complete all applicable information on the attached form.  

3. Submit the completed form to Ms. Spencer either in person or in her mailbox. 4. Your completed form will be returned to you (via your mailbox) within 72 hours of  your request. a. If your proposal is approved, your form will have the BCSM permission  form template attached.  Fill out the permission form completely and then  request for the permission form to be copied by Ms. Guzman­Williams.  (Allow at least 48 hours for your copies to be processed.) b. If your proposal is not approved, please refer to the reason why the trip was 

not approved.  You do have the option to resubmit a new proposal as long as  you have modified the request.

Check List Field trip Proposal was submitted at least 3 weeks before the date of the  trip Field trip Proposal form completely filled out with your signature (Item  15) List of students’ names  and grade level attached (Item 10)

Copy of your assessment/assignment attached (Item 13) Costs of the trip is completely filled out (Item 14) Submit the approved form to Ms. Molina or Ms. Quinones if you are  requesting NYC School busses

The Bronx Center for Science and Mathematics                                              1363 Fulton Avenue                                         Bronx, New York 10456                     Tele # (718) 992­7089 – Fax # (718) 590­1052                                        Edward Tom, Principal

Field Trip Proposal Form 1.  Teacher _________________________________________________________________________    2.  Class/Club _______________________________________________________________________    3.  Date Request Submitted ___________________  4.  Date of Field Trip _________________  5.  Length of trip: Day           Overnight *       (Please circle your choice)

  6.  Destination Name and Address  ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___   7.  Time of Departure _______________________  8.  Return Time** _____________________    9.  Method of Transportation:  NYC School bus       Charter Bus NYC Subway***         NYC Bus***        (Please circle your choice)     *** Specify which train or bus will be used ___________________

10.  Number of Students _____________________ 11.  Number of Adults __________________    Attach a list of the students’ names and grade level 12.  *Lodging arrangements: (complete only if this is an overnight trip) Name:______________________________________________ Address:  ___________________________________________ _____________________________________________ Phone:  _____________________________________________   13. Travel Company Information Name:______________________________________________ Address:  ___________________________________________ _____________________________________________ Phone:  _____________________________________________ Insured? Yes    No (Please circle your choice)   Copy of insurance provided?  Yes    No (Please circle your choice)   12. Describe the Educational Goal of Trip   ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ____   13.  Describe AND attach the method you will use to measure/assess the achievement of the education  goal. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ____  14. Cost per student a. Transportation $ __________ b. Admission       $ __________

Total cost of Chaperone $ __________ Total Cost of Field trip $ __________

c. Meals 

      $ __________

d. Lodging           $ __________ e. Other                $ __________

Amount of other funds $ __________ Source of funds: ______________________ ___________________________________

Total cost/Student $ __________ All funds collected MUST be submitted to the school.  All payments to outside organizations must  be made from the school’s bank account  15. I have made all arrangements for this field trip in keeping with the educational, financial,  administrative and Department of Education policies and regulations. ____________________________________________ Sponsoring Teacher’s Signature  ** Return time, all trips must return in time for buses to be at their assigned schools afternoon route  Administrative use only Assistant Principal: _____________________________________              ________Approved                   _______ Not Approved  Reason:  ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __ Assistant Principal: _____________________________________              ________Approved                   _______ Not Approved  Reason:  ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __

Principal: _____________________________________                

          ________Approved           _______ Not Approved

 Reason:  ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __