Bblr.doc

2.6 Asuhan Keperawatan Pada Neonatus dengan BBLR 2.6.1 1.

Pengkajian Data Subyektif

Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan (Allen Carol V. 1993 : 28). Data subyektif terdiri dari Biodata atau identitas pasien : Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat (Talbott Laura A, 1997 : 6). Riwayat kesehatan Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu: Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm. Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan. Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm). Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji : Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa. Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan. Riwayat post natal Yang perlu dikaji antara lain : Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.

Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm  2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm). Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal. Pola nutrisi Yang

perlu

dikaji

pada

bayi

dengan

BBLR

gangguan

absorbsi

gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena. Kebutuhan parenteral Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D5% Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D10% Kebutuhan nutrisi enteral BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam Kebutuhan minum pada neonatus : Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari Dan untuk tiap harinya sampai mencapai 180 – 200 cc/kg BB/hari (Iskandar Wahidiyat, 1991 :1) Pola eliminasi Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah Latar belakang sosial budaya Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropika

Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu. Hubungan psikologis Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif 2.

Data Obyektif Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku (Effendi Nasrul, 1995) Keadaan umum Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik. Tanda-tanda Vital Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul, 1995). Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.

Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubunubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya. Hidung terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae

pada

garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.

Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). 3. Data Penunjang Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang diperlukan adalah : Darah : GDA > 20 mg/dl, test kematangan paru, CRP, Hb dan Bilirubin : > 10 mg/dl

2.6.2 Analisa Data dan Perumusan Masalah Kemungkinan

Sign / Symptorn 1.

Pernafasan

Masalah

Penyebab

tidak

teratur,

pernafasan cuping hidung,

Produksi

surfactan

yang

Gangguan pertukaran gas

belum optimal

cyanosis, ada lendir pada hidung dan mulut, tarikan inter-costal,

abnormalitas

gas darah arteri. 2.Akral dingin, cyanosis pada

-

ekstremmitas, keadaan umum

lapisan lemak dalam kulit

Resiko terjadinya hipotermia

tipis

lemah, suhu tubuh dibawah normal 3.Keadaan umum lemah, reflek menghisap

lemah,

-

masih -

layu, ada tanda-tanda

infeksi,

abnormal

Sistem

kadar

sempurna -

persalinan

- Adanya tali pusat yang

ketuban

mekoncal 5.Akral dingin Ekstremitas pucat, cyanosis,

Resiko terjadinya infeksi

Imunitas yang belum

leukosit, kulit kuning, riwayat dengan

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

terdapat retensi pada sonde 4.Suhu tubuh diatas normal, tali pusat

Reflek menghisap lemah

Ketuban mekonial

-

belum kering Metabolisme meningkat

Resiko terjadinya

-

Intake yang kurang.

hipoglikemia

hipotermi, distrostik rendah atau dibawah harga normal. 6.Bayi dirawat di dalam inkubator

Perawatan intensif

Gangguan

hubungan

di ruang intensif, belum ada

interpersonal antara ibu dan

kontak antara ibu dan bayi

bayi.

2.6.3 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain: 1. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan produksi surfactan yang belum optimal.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah. 3. Resiko terjadinya hipoglikemia b/d meningkatnya metabolisme tubuh neonatus 4. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis 5. Resiko terjadinya infeksi b/d tali pusat yang belum kering, imunitasyang belum sempurna, ketuban meconial 6. Gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi sehubungan dengan rawat terpisah.

2.6.4 Asuhan Keperawatan pada Neonatus dengan BBLR No

Diagnosa Perawatan 1

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Gangguan pertukaran gasb/d Tujuan:

1.

Rasional

Letakkan bayi terlentang dengan 1. Memberi rasa nyaman dan

produksi surfactan yang

Kebutuhan O2 bayi terpenuhi

alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit

mengantisipasi flexi leher yang dapat

belum optimal

Kriteria:

tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal

mengurangi kelancaran jalan nafas.

-

Pernafasan normal 40-60 kali

atau selimut diatas bahu bayi sehingga bahu

permenit.

terangkat 2-3 cm

-

Pernafasan teratur.

-

Tidak cyanosis. tubuh Berwarna

-

Wajah dan seluruh kemerahan

(pink 2. Bersihkan jalan nafas, mulut, hidung bila perlu. 2. Jalan nafas harus tetap dipertahankan

variable).

bebas dari lendir untuk menjamin

Gas darah normal

pertukaran gas yang sempurna.

PH = 7,35 – 7,45 PCO2 = 35 mm Hg PO2 = 50 – 90 mmHg 3. Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda

3. Deteksi dini adanya kelainan.

cyanosis tiap 4 jam 3.

Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri

4. Mencegah terjadinya hipoglikemia

2.

Resiko terjadinya hipotermi Tujuan b/d lapisan lemak pada kulit Tidak terjadi hipotermia yang masih tipis

.

Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas 1. Mengurangi kehilangan panas pada (infant warmer

suhu lingkungan sehingga

Kriteria

meletakkan bayi menjadi hangat

Suhu tubuh 36,5 – 37,5°C Akral hangat Warna seluruh tubuh kemerahan 2. Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas

.

Mencegah kehilangan tubuh melalui konduksi.

tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat. 3.Observasi suhu bayi tiap 6 jam.

3. Perubahan suhu tubuh bayi dapat

4. Kolaborasi dengan team medis untuk

menentukan tingkat hipotermia 4. Mencegah terjadinya hipoglikemia

pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak 3.

mungkin diberikan. Resiko gangguan penemuan Tujuan:Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan 1. Deteksi adanya kelainan pada kebutuhan

nutrisi Kriteria

frekuensi serta konsistensi.

sehubungan dengan reflek -

Bayi dapat minum pespeen /

menghisap lemah.

personde dengan baik. Berat badan tidak turun lebih dari 2. Monitor turgor dan mukosa mulut.

-

tindakan / perawatan yang tepat.

10%. -

eliminasi bayi dan segera mendapat

2. Menentukan derajat dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut.

Retensi tidak ada. 3.

Monitor intake dan out put.

4.

tubuh (balance) Beri ASI/PASI sesuai kebutuhan. 4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi secara

5. Lakukan control berat badan setiap hari.

3. Mengetahui keseimbangan cairan

adekuat. 5. Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monito

4.

Resiko terjadinya infeksi

Tujuan: Selama

perawatan

tidak

terjadi

5. Lakukan control berat badan setiap hari.

5. Penambahan dan penurunan berat

1. Lakukan teknik aseptik dan antiseptik dalam

badan dapat di monito 1. Pada bayi baru lahir daya tahan

memberikan asuhan keperawatan

tubuhnya kurang / rendah.

komplikasi (infeksi) Kriteria - Tidak ada tanda-tanda infeksi. -

Tidak

ada

gangguan

fungsi

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

2. Mencegah penyebaran infeksi nosokomial.

tubuh. 3.

Pakai baju khusus/ short waktu

masuk ruang isolasi (kamar bayi) 4. Lakukan perawatan tali pusat dengan triple dye 2 kali sehari.

3. Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi 4. Mencegah terjadinya infeksi dan memper-cepat pengeringan tali pusat karena mengan-dung anti biotik, anti

5. Jaga kebersihan (badan, pakaian) dan

jamur, desinfektan. 5. Mengurangi media untuk

lingkungan bayi. 6. Observasi tanda-tanda infeksi dan gejala

pertumbuhan kuman. 6. Deteksi dini adanya kelainan

kardinal 7.

Hindarkan bayi kontak dengan

7. Mencegah terjadinya penularan

8.

Kolaborasi dengan team medis

infeksi. 8. Mencegah infeksi dari pneumonia

sakit.

untuk pemberian antibiotik. 9. Siapkan pemeriksaan laboratorat 9. Sebagai pemeriksaan penunjang sesuai advis dokter yaitu pemeriksaan DL, 5.

Resiko terjadinya

Tujuan:

hipoglikemia sehubungan

Tidak terjadi hipoglikemia selama

dengan metabolisme yang

masa perawatan.

CRP. 1. Berikan nutrisi secara adekuat dan catat serta monitor setiap pemberian nutrisi.

1. Mencega pembakaran glikogen dalam tubuh dan untuk pemantauan intake dan out put.

meningkat

Kriteria -

Akral hangat

-

Tidak cyanosis

-

Tidak apnea

-

Suhu normal (36,5°C -37,5°C) Distrostik normal (> 40 mg)

2. beri selimut dan bungkus bayi serta perhatikan 2. Menjaga kehangatan agar tidak suhu lingkungan

terjadi proses pengeluaran suhu yang berlebihan sedangkan suhu lingkungan berpengaruh pada suhu

bayi. 3. Observasi gejala kardinal (suhu, nadi, respirasi) 3. Deteksi dini adanya kelainan. 4. Kolaborasi dengan team medis untuk pemeriksaan laborat yaitu distrostik.

4. Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia lebih lanjut dan kompli-kasi yang ditimbulkan pada

6.

Gangguan hubungan

Tujuan :

1. Jelaskan para ibu / keluarga tentang keadaan

interpersonal antara bayi dan Terjadinya hubungan batin antara ibu sehubungan dengan

bayinya sekarang.

bayi dan ibu.

organ - organ tubuh yang lain. 1. Ibu mengerti keadaan bayinya dan mengura-ngi kecemasan serta untuk kooperatifan ibu/keluarga.

perawatan intensif. Kriteria:

2. Bantu orang tua / ibu mengungkapkan

-

Ibu dapat segera menggendong

perasaannya.

-

dan meneteki bayi. Bayi segera pulang dan ibu dapat 3. Orientasi ibu pada lingkungan rumah sakit.

2. Membantu memecah-kan permasalahan yang dihadapi. 3. Ketidaktahuan memperbesar stressor.

merawat bayinya sendiri. 4. Tunjukkan bayi pada saat ibu berkunjung (batasi oleh kaca pembatas).

4. Menjalin kontak batin antara ibu dan bayi walaupun hanya melalui kaca pembatas.

5. Lakukan rawat gabung jika keadaan ibu dan

5. Rawat gabung merupakan upaya

bayi jika keadaan bayi memungkinkan.

mempererat hubungan ibu dan bayi/setelah bayi diperbolehkan pulang.

2.6.5 Tahap Pelaksanaan Tindakan Tindakan

keperawatan

adalah

pelaksanaan

asuhan

keperawatan yang merupakan realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal (Santosa NI, 1995). 2.6.6 Tahap Evaluasi Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian ulang rencana keperawatan (Santosa NI, 1995). Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Dalam menentukan tercapainya suatu tujuan asuhan keperawatan pada bayi dengan post Asfiksia sedang, disesuaikan dengan kriteria evaluasi yang telah ditentukan. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi.