Balanko_serah_terima_jenazah[1].docx

FORMULIR SERAH TERIMA JENAZAH

NOMOR REGISTER

: …………………………………………………..

NAMA

: …………………………………………………..

UMUR

: …………………………………………………..

JENIS KELAMIN

: …………………………………………………..

ALAMAT

: ………………………………………………….. …………………………………………………..

TANGGAL / JAM KEMATIAN

: …………………………………………………..

ASAL RUANGAN

: …………………………………………………..

PETUGAS KAMAR JENAZAH

: …………………………………………………..

KELUARGA JENAZAH

: …………………………………………………..

( * Coret yang tidak perlu )

Kuningan, ……/……………/……..

Mengetahui

Keluarga Jenazah ( Yang Menerima )

Petugas Kamar Jenazah ( Yang Menyerahkan )

( ….………………….)

(………………………….)

ALUR JENAZAH

MAYAT DALAM

Registrasi kamar Jenazah

Pemeriksaan /perawatan ( bila di perlukan

Dokter pembuat surat keterangan kematian

Kamar Jenazah

Administrasi

Serah terima jenazah serta surat keterangan kematian dari petugas kepada keluarga