Bahan Presentasi Fme.docx

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA) UNIT KERJA : LAYANAN FARMASI Tim FMEA

:

Ketua Tim

: dr .Sapta Eka Putra,MHKes

Anggota

: dr. Hartono

Petugas notulen : Retno Endah Q Peran masing-masing Ketua

: mengoordinir anggotanya

Anggota

: bekerja sesuai tugasnya masing-masing

Notulen

: mencatat jalannya diskusi dari awal sampai selesai

I.

Gambaran alur proses yang akan dinalisa :

Resep diterima oleh petugas farmasi Puskesmas

Resep dianalisa

Petugas farmasi menyiapkan obat dan memberi label

Petugas menyerahkan obat kepada pasien beserta berikan informasi tentang cara minum obat

II.

Identifikasi failure mode : - Resep diterima oleh petugas farmasi Puskesmas: a. Tulisan di Resep tidak jelas b. Kesalahan identitas - Resep dianalisa: a. Adanya salah satu kandungan obat yg membuat alergi b. Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama c. Pemberian obat yang tidak sesuai dosis -

Petugas farmasi menyiapkan obat dan memberi label a. Kesalahan pemberian label nama obat b. Kesalahan pemberian aturan penggunaan obat

-

Petugas menyerahkan obat kepada pasien beserta berikan informasi tentang cara minum obat a. Ada informasi yang kurang di pahami oleh pasien b. Kesalahan menyerahkan obat,karena obat mirip

III.

IV.

Tujuan melakukan analisis FMEA : Sebagai tindakan pencegahan agar tidak terjadi kesalahan pembacaan resep yang berakibat terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode 1 Penulisan resep tidak jelas Bisa terjadi salah mengambil obat Kesalahan identitas

Bisa terjadi salah pemberian obat

Ada kandungan obat yg membuat alergi

Terjadi alergi pada pasien

2 3 4 5

Adanya pemberian obat yg mempunyai fungsi Terjadi pengobatan yg tidak sama rasional Pemberian obat tidak sesuai dosis Terapi tidak maksimal atau overdosis Kesalahan pemberian label nama obat Bisa terjadi salah pemberian obat

6 Kesalahan pemberian aturan pakai Ada informasi yg kurang dipahami pasien

Terapi tidak maksimal atau overdosis Kesalahan dalam meminum obat

Kesalahan menyerahkan obat karena mirip

Terjadi pengobatan tidak rasional

7 8 9

V.

Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskrripsikan upaya - upaya yang sudah dilakukan ( kalau ada) untuk mengatasi failure mode; NO TAHAPAN PROSES

FAILURE MODE

1

Resep jelas

Resep diterima petugas farmasi

tidak

Kesalahan identitas

2

3

4

Resep dianalisa

AKIBAT

KEMUNGKINAN UPAYA SEBAB KENDALI YG SUDAH DILAKUKAN Salah Tulisan jelek Meminta dokter mengambil Singkatan nama pemeriksa utuk obat obat menulis resep dengan jelas Salah Petugas lalai Memanggil pasien pemberian Kemiripan nama dengan obat nama,alamat,nomer antrian Ada pasien Petugas tdk teliti Mengkofirmasi alergi obat ulang riwayat alergi obat Terjadi Petugas tdk teliti resistensi Konfirmasi ulang obat kepada pemeriksa

Ada obat yg menyebabkan alergi Adanya pemberian obat yg fungsinya sama Pemberian Terapi obat tidak tidak sesuai dosis maksimal atau overdosis Petugas Kesalahan Kesalahan farmasi pemberian saat menyiapkan label pemberian obat dan obat memberi label Kesalahan Terapi menulis tidak aturan pakai maksimal atau overdosis Petugas Ada Kesalahan farmasi informasi dalam menyerahkan kurang meminum obat kepada dipahami obat pasien pasien

Pengobatan Kesalahan tidak meyerahkan rasional obat karena mirip

Petugas tdk teliti Konfirmasi ulang kepada pemeriksa

Petugas tdk teliti

Mencari tenaga farmasi yg sesuai kompetensinya

Petugas tdk teliti

Mencari tenaga farmasi yg sesuai kompetensinya

Petugas kurang Mencari tenaga komunikatif farmasi yg sesuai kompetensinya Memastikan pasien mengerti informasi yang disampaikan Petugas lalai

Mencari tenaga farmasi yg sesuai kompetensinya

VI.

Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sbb : NO TAHAPAN PROSES

FAILURE MODE

AKIBAT

S KEMUNGKINAN O UPAYA D RPN SEBAB KENDALI YG SUDAH DILAKUKAN

1

Resep tidak jelas

Salah mengambil obat

8 Tulisan jelek

Resep diterima petugas farmasi

Kesalahan identitas 2

Resep dianalisa

Ada obat yg Ada pasien menyebabkan alergi obat alergi Adanya pemberian obat yg fungsinya sama Pemberian obat tidak sesuai dosis

3

4

Petugas farmasi menyiapkan obat dan memberi label

Salah pemberian obat

Kesalahan pemberian label Kesalahan menulis aturan pakai

Petugas Ada farmasi informasi menyerahkan kurang

5

Petugas lalai Petugas tdk kompeten

3

120

3

120

8

5

7 Petugas tdk teliti

3

Mencari 3 tenaga farmasi yg sesuai kompetensinya

63

3

4

60

8

3

2

48

3 Petugas tdk teliti

7

Mencari 3 tenaga farmasi yg sesuai kompetensinya

63

Petugas tdk teliti Terjadi resistensi obat

Meminta dokter pemeriksa utuk menulis resep dengan jelas

5

Petugas tdk teliti Terapi tidak maksimal atau overdosis Kesalahan saat pemberian obat Terapi tidak maksimal atau overdosis

Kesalahan dalam meminum

Petugas tdk teliti 3

5

3 Petugas kurang komunikatif

4

Mencari tenaga farmasi 3 yg sesuai kompetensinya

Mencari tenaga farmasi yg sesuai

3

45

36

obat kepada pasien

dipahami pasien Kesalahan meyerahkan obat karena mirip

VII.

obat

Pengobatan 3 Petugas lalai tidak rasional

4

kompetensinya Mencari tenaga farmasi yg sesuai kompetensinya

Tetapkan Threshold untuk memililh failure mode yang akan diselesaikan tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan :

FAILURE MODE A B C D E F G H I

NILAI RPN 120 120 63 60 48 63 45 36 24

dan

2

24

FAILURE MODE

NILAI RPN

A

120

B C F D E G H I

120 63 63 60 48 45 36 24

NILAI % KOMULATIF KOMULATIF 120 120/579X1OO% =20,7 240 303 366 426 474 519 555 579

Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan di lakukan N TAHAP O AN PROSES

FAILURE MODE

AKIBAT

S KEMUNG O UPAYA KINAN KENDALI SEBAB YG SUDAH DILAKUK AN

1

Resep tidak jelas

Salah mengambil obat

8 Tulisan jelek

Salah pemberian obat

Petugas lalai

Resep diterima petugas farmasi

Kesalahan identitas

2

Resep dianalisa

Ada obat yg menyebabkan alergi Adanya pemberian obat yg fungsinya sama Pemberian obat tidak sesuai dosis

8 Petugas tdk kompeten

Ada pasien alergi obat

7 Petugas tdk teliti

Terjadi resistensi obat

Petugas 5 tdk teliti

D R P N

KEGIATA N YG DILAKUK AN

Pena wakt nggu u ng jawa b

5 Meminta 3 1 dokter 2 pemeriksa 0 utuk menulis resep 5 dengan jelas 3

Di buat peraturan untuk menuliskan resep yg benar

kapu s

1 2 0 3 Mencari tenaga farmasi yg sesuai kompetensi nya 3

3 6 3

Merekrut tenaga baru

4 6 0

Terapi tidak maksimal atau overdosis

8 Petugas tdk teliti

3

2 4 8

3

Petugas farmasi menyiap kan obat dan memberi label

Kesalahan pemberian label Kesalahan menulis aturan pakai

Kesalahan saat pemberian obat Terapi tidak maksimal atau overdosis

3 Petugas tdk teliti

Petugas 3 tdk teliti

7 Mencari tenaga farmasi yg sesuai kompetensi nya 5 Mencari tenaga farmasi yg

3 6 3

3 4 5

Merekrut tenaga baru

1 mg

sesuai kompetensi nya

4

Petugas farmasi menyera hkan obat kepada pasien

Ada informasi kurang dipahami pasien

Kesalahan 3 Petugas dalam meminum kurang obat komunikat if

Kesalahan meyerahkan obat karena mirip

Pengobatan tidak rasional

3 Petugas lalai

4 Mencari tenaga farmasi yg sesuai kompetensi nya Mencari tenaga 4 farmasi yg sesuai kompetensi nya

3 3 6

2 2 4

Merekrut tenaga baru