Bahab Soap.docx

Yayuk Yanuarti Monday, 6 January 2014 contoh askeb patologi dengan KPD

BAB III TINJAUAN KASUS

3.1 Contoh kasus Ny. T umur 20 tahun G2P1A0AH1 diantar suami dan keluarga ke rumah sakit tanggal 08 Desember 2013 jam 09.00 WIB rujukan dari poli, dengan keluhan cairan keluar dari kemaluan sejak jam 03.00 WIB dan merasa kenceng-kenceng. Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan didapatkan hasil : KU : baik, TD : 130/70 mmHg, nadi : 80 x/m. suhu : 36,6 0

C dan respirasi :23 x/m, puki, preskep , divergen, His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik,

Djj: 138 x/menit, VT: v/u tenang,dinding vagina licin,portio tebal,pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+) dan Pemeriksaan penunjang :Hb: 11,9 gr USG

:

janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak (lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban sedikit.

3.2 Contoh Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Patologi Dengan KPD ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS Ny.T UMUR 0 TAHUN G2P1A0AH1UMUR KEHAMILAN 38+2 MINGGU DI RSU NURHIDAYAH

JETIS,IMOGIRI YOGYAKARTA No. Register Masuk RS tanggal/jam Dirawat di ruang

:08.33.26 :08 Desember 2013/09.00 WIB : Bersalin

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal:08 Des 2013, jam : 09.00 WIB, Oleh :Bidan A. IDENTITAS Ibu Suami Nama : Ny.T Tn.A Umur : 20 tahun 25 tahun Agama : Islam Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia Pendidikan : SMP SMP Pekerjaan : IRT Wiraswasta Alamat : Wonokromo, Pleret Wonokromo Pleret No Telp :B. 1.

DATA SUBYEKTIF Alasan datang Ibu kiriman dari UGD dengan ketuban pecah dini

2.

Keluhan Utama Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir jam 03.00 WIB dan merasa kencang-kencang sejak pukul 03.00 WIB tanggal 08 Desember 2013.

3.

Riwayat Menstruasi Menarce : 13 tahun Lama : 5 hari Sifat Darah : Cair

4.

5.

Riwayat Perkawinan Status perkawinan : Sah Lama : 1 tahun Riwayat Obstetrik

Siklus Teratur Keluhan

: ± 28 hari : Teratur : Tidak ada

Menikah ke :1 Usia menikah pertama kali: 22 tahun

: G2 P0 A0 AH0

Hamil Ke-

Persalinan

Nifas

Tanggal

Umur kehamilan

Jns persalinan

penolong

komplikasi

1

2008

38

Normal

Bidan

Tidak

JK

O

BB Lahir

Laktasi

3,2 kg

Ya

Hamil ini

6.

Riwayat kontrasepsi yang digunakan No Jenis

Pasang

Lepas

ko

1

7. a. b. c.

kontrasepsi implan

Tanggal 2008

Oleh bidan

Tempat BPM

Keluhan Tidak ada

Tgl 2013

Oleh Bidan

Riwayat Kehamilan Sekarang HPM : 13 Maret 2013 HPL :20 Desember 2013 ANC pertama umur kehamilan : 7+3 minggu Kunjungan ANC Trimester I Frekuensi : 2 kali Keluhan : mual muntah Terapi : B6, Asam folat Trimester II Frekuensi : 3 kali Keluhan : tidak ada Terapi : Fe, kalk Trimester III Frekuensi : 2 kali Keluhan : kadang merasa kenceng ( his palsu ) Terapi : Fe , kalk

d. Imunisasi TT Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 1 kali e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan merasakan gerakan janin >10 kali dalam 24 jam 8. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti (TBC, HIV), menurun (asma, DM, hipertensi) dan menahun seperti (jantung dan ginjal). b.

c.

Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan keluarga tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti (hepatitis,TBC,HIV,), menurun (asma, DM, hipertensi) dan menahun seperti (jantung dan ginjal). Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

d.

Riwayat operasi Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi

e.

Riwayat alergi obat Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.

9. Pola pemenuhan kebutuhansehari-hari a. Pola nutrisi

Tempat BPM

I p a

Makan Frekuensi Jenis Keluhan Minum Frekuensi Jenis Keluhan b. Eliminasi BAB Frekuensi Warna BAK Frekuensi Warna

: 3 x/ hari : nasi,sayur, lauk : tidak ada

Porsi

: 9 x/ hari :air putih, teh : tidak ada

Porsi Pantangan

: 1gelas : tidak ada

:1-2 x/ hari : kuning

Konsisten Keluhan

: lembek : tidak ada

:7-8 x/ hari : kuning jernih

Konsisten Keluhan

: cair : tidak ada

Keluhan

: tidak ada

Keluhan

: tidak ada

c. Istirahat Tidur siang Lama :1 jam Tidur malam Lama :7 jam

: 1-2 piring Pantangan : tidak ada

d. Personal Hygiene Mandi : 2 x/ hari Gosok gigi : 2 x/ hari

Ganti pakaian : 2 x/hari Keramas : 3 x/minggu

e. Pola seksualitas Frekuensi : 1 x/minggu

Keluhan

: tidak ada

f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga) -Ibu mengatakan rajin melakukan pekerjaan rumah sepertimenyapu,memasak dan mencuci dan tidak pernah melakukan olahraga. g. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir Makan,tanggal 08desember 2013 jam 06.30 WIB, jenis nasi,tempe,sayur Minum,tanggal 08 desember 2013 jam 06.32 WIB, jenis air putih BAK,tanggal 08 desember 2013 jam 05.00 WIB BAB,tanggal 08 desember 2013 jam 05.15 WIB Istirahat/tidur,tanggal 08 desember 2013, lama 2 jam 10. Kebiasaan yang menganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol) - Ibu mengatakan tidakmemiliki kebiasaan yang menganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu,dan minum-minuman beralkohol. 11. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi proses persalinan) - Ibu mengatakan sudah mempersiapkan fisik dan mental dalam menghadapi persalinan serta segala kebutuhan yang diperlukan untuk persalianan. 12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,persalinan, dan nifas)

-

Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi saat hamil; ketidaknyamanan saat hamil & tanda bahaya saat hamil - Ibu mengatakan sudah mengetahui persiapan &tanda-tanda persalinan - Ibu mengatakan belum mengetahui tentang ASI ekslusif & tanda bahaya masa nifas C. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Status emosional : stabil Tanda vital sign : Tekanan darah :130/70 mmHg Pernapasan : 23 x/menit BB sekarang : 60 kg BB sebelum hamil : 48 kg

Nadi : 80 x/ menit Suhu : 36,60C TB : 160 cm

2. Pemeriksaan Fisik Kepala :mesocephelus,tidak ada massa/ nyeri tekan Rambut : keriting,hitam,pendek,tidak mudah rontok,tidak ada ketombe Muka : oval, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum,tidak pucat Mata :simetris,sclera putih,tidak ada oedema,konjungtiva merah muda Hidung :tidak ada polip dan secret. ut :bibir berwarna merah muda,gusi tidak berdarah dan tidak stomatitis,tidak ada caries gigi nga : simetris ,tidak ada serumen, pendengaran baik. er : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,limfedan vena jugularis a :simetris,tidak ada wheezing,tidak ada retraksi dinding dada udara :,simetris, hiperpigmentasi areola mammae,putting susu menonjol,kolostrum belumkeluar omen :tidak ada bekas luka operasi,ada linea nigra,tidak adastriae gravidarum Palpasi Leopold I :TFU 2 jari dibawah px Bagian fundus teraba bagian lunak,bulat dan tidak melenting (bokong) Leopold II :Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang (punggung), Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas) Leopold III :Bagian terendah janin teraba keras, bulat, tidak melenting (kepala) Leopold IV :kedua tangan tidak bertemu (divergen) Palpasi supra pubic : 4/5 bagian Osborn test : tidak dilakukan TFU menurut Mc. Donald : 28 cm TBJ: ( 28-11) x 155= 2635 gram His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik,kuat, teratur. Auskultasi Djj :138 x/menit,teratur, punctum maksimum di bawahpusat sebelah kanan Ekstremitas Atas :simetris, gerakan aktif,tidak ada oedema, LILA:24,5 cm Ekstremitas bawah :simetris,gerakan aktif,tidak ada oedema/varises Genetalia luar : Tampak pengeluaran cairan (air ketuban) jernih, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak varises Anus : tidak hemoroid. Pemeriksaan panggul ( bila perlu ) : tidak dilakukan Pemeriksaan dalam tanggal: 08 desember 2013, jam : 09.05WIB Indikasi :keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur Tujuan : untuk mengetahui apakah sudah masuk inpartu/belum

Hasil :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tebal ,pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih,presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+). 3. Pemeriksaan penunjang Hepatitis (-) Hb : 11,9 gr% Protein urin : (-)

Tgl :08 desember 2013Pukul : 10.00 WIB

4. Data penunjang Tgl : 28 Februari 2013 Golongan Darah : O USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak (lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban Sedikit. II. a.

INTERPRETASI DATA Diagnosa kebidanan Ny Tumur 20 tahun G2P1A0AH1umur kehamilan 38+2 Minggu janin tunggal hidup intra uteri,puka, preskepinpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini Data dasar Ds: - ibu mengatakan bernama ny. T umur 20 tahun - Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan HPHT 13 Maret 2013 - Ibu mengatakan keluar cairan sejak jam 03.00 WIB dari kemaluannya dan merasa kencengkenceng sejak jam 03.00 WIB tanggal 08 Des 2013 Do : KU : baik TD: 130/70 mmHg S : 36,60C N:80 x/menit R : 23 x/menit BB: 60 kg TB : 160 cm Leopold 1 : Teraba bokong Leopold II : Kanan (punggung) Kiri (ekstremitas) Leopold III : Teraba kepala Leopold IV : divergen His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik Djj : 138 x/menit Palapasi supra pubic: 4/5 bagian VT : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tebal, pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+). Pemeriksaan penunjang : Hb : 11,9 gr USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak (lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban sedikit

b. Masalah Tidak dapat mengatasi rasa khawatirnya Data dasar ; Ds :- ibu mengatakan khawatir dengan keadaan dirinya Do :

Ibu tampak pucat

III.

a. b. c.

IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL Infeksi

IV. Mandiri

TINDAKAN SEGERA

Tidak ada Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi Merujuk Tidak ada

V. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

PERENCANAAN Tanggal : 08 Desember 2013 Pukul : 09.10 WIB Beritahu keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan Berikan support mental pada ibu dan keluarga Ajarkan teknik relaksasi Berikan injeksi antibiotic Pasang infuse RL dan masukan oksitosin 5 iu di flabot infus Anjurkan ibu untuk memenuhi pola nutrisi Siapkan partus set Observasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit meliputi djj, nadi dan his Pantau kemajuan persalinan meliputi periksa dalam, nadi dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi.

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 08 Desember 2013 Puku :09.10 WIB 1. Memberitahukeadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan baik TD : 130/70 mmHg,S: 36,60C, N:80x/menit, R: 23 x/menit,DJJ baik, pembukaan serviks 2 cm dan ibu mengalami ketuban pecah sebelum waktunya. 2. Memberikan support mental pada ibu dan keluarga untuk tidak perlu khawatir dan terus berdoa agar persalinan lancar. 3. mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu jika merasa kenceng-kenceng tarik napas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut serta mengambil posisi miring kiri agar tidak mengganggu asupan oksigen ke janin. 4. Memberikan injeksi antibiotic penisilin 5 cc secara i.v pada ibu sesuai saran dokter 5. Memasang infuse RL dan memasukan oksitosin 5 unit melalui cairan infuse dan mengatur tetasan infuse 16 tpm dan dinaikan setiap 15 menit seuai saran dokter. 6. Menganjurkn ibu untuk memenuhi pola nutrisi yaitu makan dan minum untuk menambah tenaga saat persalinan. 7. Menyiapkan partus set meliputi klem 2, gunting tali pusat, pengikat tali pusat, gunting episiotomi, kateter dan kasa steril. 8. Mengboservasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit meliputi djj, nadi dan his

9. Memantau kemajuan persalinan meliputi periksa dalam, nadi dan suhu setiap 4 jam atau jika ada indikasi. VII. EVALUASI Tanggal : 08 Desember 2013 Pukul :10.00 WIB 1. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan 2. Ibu tampak tenang 3. Ibu mengambil posisi miring ke kiri 4. Antibiotic telah diberikan 5. Infuse telah terpasang dan oksitosin telh dimasukan. 6. Ibu sudah makan dan minum 7. Partus set telah di siapkan 8. Keadaan ibu dan janin tetap baik 9. Pembukaan serviks tetap 2 cm

PERKEMBANGAN KALA II I. -

DATA SUBYEKTIF tgl : 08 Desember 2013 jam : 13.00 WIB Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin sering dan ingin meneran

II. DATA OBYEKTIF KU :Baik TD : 130/80 mmHg N : 89 x/menit Leopold 1 Leopold II Leopold III Leopold IV His

S R

: 360C : 24 x/menit

: Teraba bokong : Kanan (punggung) Kiri (ekstremitas) : Teraba kepala : divergen : 5x 10 menit frekuensi > 45 detik

Djj : 139 x/menit Palapasi supra pubic: 4/5 bagian VT : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tak teraba, pembukaan serviks 10 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK di jam 12, penurunan kepala dihodge IV,STLD (+). Pemeriksaan penunjang :Hb : 11,9 gr USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak (lintang/sungsang),tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban sedikit III. ASSESMENT 1. Diagnose Kebidanan Ny T umur 20 tahun G2P1A0AH1umur kehamilan 38+2 Minggu janin tunggal hidupintra uteri,puka, preskep inpartu kala II normal

2. Diagnose Masalah Tidak ada

IV. PELAKSANAAN 1. Memberitahu keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan baik TD : 130/70 mmHg, S: 360C, N:89 x/menit, R: 23 x/menit ,DJJ baik, pembukaan serviks 10 cm, jika ibu merasa kencang-kencang ibu boleh meneran sekarang. 2. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar yaitu tidak mengeluarkan suara/berteriak, gigi ketemu gigi, dagu menempel di dada dan kaki diangkat sampai dada. 3. Memberi ibu minum di sela kontraksi 4. Menggunakan APD lengkap 5. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi dan memebantu melahirkan bayi. Kepala bayi sudah tampak 5-6 cm di depan vulva, membentang handuk 2 didepan perut ibu dan mengambil kain 1/3 bersih membentangkan dibawah bokong ibu kemudian menggunakan sarung tangan bersih pada kedua tangan. Membantu melahirkan kepala bayi dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri melindungi kepala bayi agar tidak terjadi depleksi maksimal. Kepala bayi lahir, tidak ada lilitan tali pusat dan menunggu kepala bayi putaran paksi luar. Memposisikan tangan biparetal membantu melahirkan bahu anterior kemudian bahu posterior, melakukan sangga susur tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri menelusuri mulai dari bahu, lengan atas, punggung, bokong, tungki kaki, dan kemudian menyisipkan jari telunjuk di kedua kaki bayi. Bayi lahir spontan,menangis kuat,pergerakan aktif jam 13.30 WIB kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan bayi.

PERKEMBANGAN KALA III I.

DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya

II.

DATA OBYEKTIF KU : baik TFU : setinggi pusat, kontraksi keras Perdarahan : ±250 cc Kandung kemih : kosong Tanda-tanda pelepasan plasenta: tali pusat memanjang dan semburan darah tiba-tiba

III. ASSESMENT 1. Diagnose Kebidanan Ny T umur 20 tahun P2A0AH2dengan inpartu kala III 2. Diagnose Masalah Tidak ada

IV. PELAKSANAAN 1. Memberitahu ibu ari-ari akan segera lahir 2. Melakukan MAK III Tidak ada janin kedua,memberitahu ibu akan di suntik obat untuk mempercepat lahirnya ari-ari, menyunti oksitosin 10 unit di 1/3 paha kanan bagian luar secara I.M. Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva dan tangan kanan melakukan penegangan tali pusat, tangan kiri memegang perut ibu untuk memastikan kontraksi baik. Ada kontraksi dan tanda-tanda pelepasan plasenta, tangan kanan menegangkan tali pusat dan tangan kiri melakukan dorso cranial, pasenta tampak sebagian di intoitus vagina tarik searah jalan lahir kemudian menangkap plasenta memutar hingga terpilin dan lahir. Melakukan masase uterus kontraksi baik segera injeksi ergometrin 1 cc di 1/3 paha kiri bagian luar. Plasentan lahir spontan, lengkap, utuh jam 13.35 WIB , pada sisi fetal tidak ada lobus tambahan,PTP : 45 cm, insersi sentalis, terdapat laserasi derajat 2 - Malakukan observasi, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi keras

PERKEMBANGAN KALA IV V.

DATA SUBYEKTIF Ibu mengatakan perutnya mulas VI. DATA OBYEKTIF Ku : baik HIS

LAIN-LAIN

TD: 120/80 mmHg N : 87 x/m S : 36,3oC R :24 x/m TFU : 2 jari di bawah pusat, kntraksi keras Perdarahan:±50 cc VII. ASSESMENT 3. Diagnose Kebidanan Ny T umur 20 tahun P2A0AH2dengan inpartu kala IV 4. Diagnose Masalah Tidak ada

VIII. PELAKSANAAN 1. Memberitahu ibu keadaannya berdasarkan hasil pemeriksaan baik, keluhan yang ibu rasakan normal jadi ibu tidak perlu khawatir. 2. Mengajar ibu dan keluarga melakukan masase uterus jika perut teraba lembek yaitu meletakan tangan di atas perut kemudian memijat searah jarum jam hingga perut teraba keras dan terasa mulas. 3. Mengobservasi keadaan ibu selama2 jam meliputi TFU , TD, nadi, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan. Setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

LEMBAR OBSERVASI No. Reg :08.33.26 Nama Pasien :Ny.T Umur: 20 th Nama Suami :Tn.A G2P1A0AH1 Alamat ; Wonokromo, Pleret Masuk tgl/jam: 08 Des 2013/09.00 WIB Mules jam: 07.00 WIB Ketuban pecah jam: 03.00 WIB

TGL

JAM

DJJ (X/menit)

09.00

139

Frek

Durasi

(x/menit)

(detik)

2x/10

20-15

kekuatan

NADI (x/menit) 80

SUHU (0C ) 36,6

/12-13

/12-13 /12-13 /12-13 /12-13 /12-13 /12-13 /12-13 /12-13

-

09.30 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00

138 140 140 140 140 140 138 138

3x/10 3x/10 4x/10 4x/10 4x/10 5x/10 5x/10 5x/10

30 30 40 40 >40 >40 >40 >40

80 80 88 88 88 88 89 89

(TD, ketuban, PD,Px penunjang)

130/7mmHg. Ketuban (-), PD: v/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal, O 2 cm, AK jernih, presentasi kepala tidak ad molase,penunjuk UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I, STL (+). Hepatitis(-), Hb:11,9gr%,Protein urin : (-) USG : janin normal, tidak gemelli, t ada kelainan letak (lintang/sungsang), tidakanenchepalus/hidrochepalus air ketuban sedikit.

36

TD:130/80 mmHg.ketuban PD: v/u tenang, dinding vagina licin, portio tak tera O 10cm, AK jernih, presen kepala tidak ada molase,penunjuk UUK di ja 12, penurunan kepala dihod IV, STLD (+).

Posted by Yayuk Yanuarti at 04:36 Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest Newer Post Older Post Home Subscribe to: Post Comments (Atom)

Blog Archive 

▼ 2014 (5) o ▼ January (5)  Askeb pada ibu hamil dengan IUFD  ASKEP PADA TN A DENGAN KOPING TIDAK EFEKTIF  contoh askeb patologi dengan KPD  contoh askeb patologi dengan KPD

 

askeb tentang ketuban pecah dini

► 2013 (11)

About Me Blog Teman 

_si anak Malas_

Yayuk Yanuarti View my complete profile Watermark theme. Powered by Blogger.