Bab Iv.docx

BAB IV LAPORAN KASUS A.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nurlela

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 10 Tahun

Berat Badan

: 29 kg

Alamat

: Blag Brandang

Tanggal Masuk RS

: 8 januari 2017

Tanggal Keluar RS

: 12 januari 2017-01-13

B.

ANAMNESA Tanggal : 8 januari 2017 (alloanamnesa dan autoanamnesa) Keluhan Utama : Demam Keluhan Tambahan : Tumbuh Bercak merah (+), mata merah (+), Batuk (+), Mual Muntah (+). Perut kembung (+), Diare (-). Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa olah keluarganya ke IGD RSUD CND Melaboh dengan keluhan demam ± 5 hari SMRS, deman naik turun, muncul secara perlahan-lahan tidak disertai menggigil, dan tidak disertai kejang. Satu hari kemudian setelah demam, muncul bintik-bintik merah pada leher wajah dan badan, awalnya tipis kemedian menebal dan meluas, dan di sertai dengan gatal, pasien mengeluh mata mereh dan sulit dibuka karna lengket. Pasien juga mengeluh mual yang disertai muntah ± 6 x berbentuk makan yang dimakan , kira-kira sebanyak 150-200 cc/x muntah kadang2 cuman cairan atau

minuman yang diminum keluar kembali, pasien juga mengatakan perut kembung (+), diare tidak ada Selain itu Pasien juga mengalami batuk ± 4 hari lalu, batuk disertai dahak berwarna putih, tidak berbau dan tidak disertai darah. BAB dan BAK normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa, pasien tidak memiliki riwayat sering deman, gatal-gatal, tidak ada riwayat penyakit alergi makan dan obat-obatan, sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakir serupa, tapi di daerah tempat tinggal pasien sering banjir, dan warga sekitar sering deman. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : 1.

Antenatal Ibu belum pernah mengalami ke guguran, selama hami kontrol kehamilan di tempat bidan, saat hamil ibu tidak memiliki keluhan.

2.

Natal Ibu melahirkan secara normal, spontan, dengan usia kehamilan 9 bulan. Ibu melahirkan di bantu oleh bidan di rumah bidan, tidak ada kelainan kongenital.

3.

Pos Natal Bayi dalam keadaan sehat, berat badan bayi bertambah setiap bulan, tidak ada masalah dalam pemberian ASI, pemberian ASI ekslusif sampai usia 3 bulan, selanjutnya bayi diberi ASI dan susu formula serta roti yang dilarutkan dalam air. Riwayat kuning(-), muntah (-), Demam (+), kejang saat bayi (-), riwayat imunisasi ada di posyandu dan puskesmas tetapi ibu lupa lengkap atau tidak.

Kesimpulan : Tidak ada masalah dalam riwayat antenatal, natal dan post natal pasien. Riwayat antenatal, natan dan post natal pasien baik. Riwayat Makan dan Minum : ASI eksklusif deberikan sampai usia 3 bulan, selanjutnya bayi diberi ASI dan susu formula serta roti yang dilarutkan dalam air. Usia 5 bulan diberi bubur nasi, usia 9 bulan mulai diberi nasi dan makanan rumah tangga. Pasien makan 2-3 kali sehari. Makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk ayam, ikan, tahu tempe. Pasien minum susu dan air putih. Kesimpulan : kualitas makan minum baik. Riwayat Perkembangan Saat ini pasien kelas 5 SD. Kemampuan belajar baik. Motorik kasar

: Umur 8 bulan bisa berdiri dengan berpegangan, berjalan sendiri usia 1 tahun 3 bulan.

Motorik halus

: tidak ada data

Kemampuan bicara dan bahasa

: tidak ada data

Kemampuan sosialisasi dan kemandirian : tidak ada data. Kesimpulan : Perkembangan dan pertumbuhan sesuai usia Riwayat Vaksinasi ; Ibu mengaku membawa anaknya ke posyandu dan puskesmas untuk imunisasi tetapi ibu lupa lengkap atau tidak, ibu jaga lupa di berikan imunisasi peda usia berapa saja. Anamnesis sistem : Sistem Cerebrospinal

: demam (+), kejang(-), menggigil (-), trauma (-), Pusing (+), gangguan neurologis (-).

Sistem Cardiovaskular

: sesak nafas (-), berdebar-debar (-), nyeri dada

(-). Sistem Respirasi

: batuk (+), pilek (-), nafas cepat (-).

Sistem Gastrointestinal

: BAB(+) N, mual (+), muntah (+), kembung (+), Diare (-), konstipasi (-).

Sistem Urologi

: BAK (+) N, nyeri BAK (-).

Sistem integumentum

: suhu raba panas (+), gatal pada lehar, wajah dan badan (+) turgor kulit baik

Sistem muskuluskeletal

: kelemahan anggota gerak (-), edema (-), kekuatan otot dan sensibilitas normal.

C.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tanda Vital

: TD = 100/60 mmHg HR = 73 x/i ( reguler, kuat, isi tegangan cukup. RR = 21 x/i, thorakoabdominal, reguler, kedalaman cukup.

Status Gizi

: BB sekarang : 29 kg BB ideal : 34 kg Umur : 10 thn Status gizi 85% : gizi Kurang.

Kepala

: Normochepal, simetris, rambut berwarna hitam distribusi merata dan tidak mudah di cabut.

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+).

Hidung

: simetris, defiasi septum, (-), sekret (-), perdarahan (-), NCH (-).

Mulut

: Bibir kering (+), anemis (-), sianosis (-), mukosa pipi anemis (+), koplik sport (+). Lidah kotor (+) tonsil T1 T1.

O

Telingga

: Normotia, simetris, sekret (-).

Leher

: Pembesaran KGB (-), distensi vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar parotis (-). Tampak makula eritama (+).

Thorax Pulmo Inspeksi

: Simetris kanan kiri, retraksi (-). Makula eritem (+).

Palpasi

: Fremitus taktil kanan kiri sama. Gerakan dinding dada simetris kanan kiri.

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru.

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-).

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS-V.

Perkusi

: Batas jantung normal.

Auskultasi

: BJ I > BJ II, bising (-), galop (-).

Abdomen Inspeksi

: Dinding perut datar, massa (-), sikatrik (-), distensi (-), tampak makula eritema (+).

palpasi

: Nyeri tekan (-), massa(-), pembesaran organ (-).

Auskultasi

: peristaltik normal

Perkusi

: Timpani.

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan. Ekstremitas : Kekuatan motorik normal, Akral hanggat, sianosis (-). Tampak makula eritema yg menyebar dari leher, wajah, abdomen sampei ke ekstremitas (+), dengan ukuran 1 cm- 4 cm. D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaa laboratorium Jenis Pemeriksaan

Satuan

Hasil

Rujukan

Hb

gt%

14,0

12-17

Eritrosit

x106 / ul

4,27

4-6

Leokosit

x103 / ul

6,2

5-10

Trombosit

x103 / ul

146

150-450

PCT/HT

gt%

34,8

35-50

MCV

Fl

79,4

80-96

E.

MCH

Pg

30,4

28-33

MCHC

g/dl

34,1

33-36

DIAGNOSA BANDING  Campak / morbili  Rubella  Scarlet fever  Roseola  Erupsi obatalergi

F.

DIAGNOSA KERJA  Capak /morbili

G.

RENCANA PENATALAKSANAAN  Injeksi Cefotaxime 800mg/8jam  Ambroxol 3x1bungkus  Vitamin syrup 2x1 cth  Paracetamol syrup 3x2 cth  Cloramphenicol tetes mata 3x2 tetes

H. Tgl

FOLLOW UP Perjalanan Penyakit

9 jan S : Demam (+), mata merah (+), batuk

Instruksi Dokter  Injeksi Cefotaxime

uari 2017

(+), mual (+), muntah 2x. Bercak

800mg/8jam

merah pada leher, wajah, dan

 Ambroxol 3x1bungkus

badan (+). Kembung (+), diare (-)

 Vitamin syrup 2x1 ct

O : KU = CM, sedang TD = 90/60 mmHg HR = 81 x/i RR = 22 x/i

 Paracetamol syrup 3x2 cth.  Cloramphenicol tetes mata 3x2 tetes

T = 39,8 C Mulut : koplit spot (+) Mata : konjungtiva anemis (+/+) Makula eritema pada leher wajah dan seluruh tubuh A : Campak 10 jan

S : Demam (+), mata merah (+), batuk (+), mual (-), muntah (-). Bercak

 Injeksi Cefotaxime 800mg/8jam

merah pada leher, wajah, dan uari

badan (+). Kembung (+), diare (-)

2017 O : KU = CM, sedang TD = 90/70 mmHg

 Ambroxol 3x1bungkus  Vitamin syrup 2x1 ct  Paracetamol syrup 3x2

HR = 78 x/i RR = 19 x/i T = 38,4 C Mulut : koplit spot (+)

cth.  Cloramphenicol tetes mata 3x2 tetes

Mata : konjungtiva anemis (+/+) Makula eritema pada leher wajah dan seluruh tubuh, (+). A : Campak 11 jan

S : Demam (-), mata merah (+), batuk sekali-kali (+), mual (-), muntah (-

 Injeksi Cefotaxime 800mg/8jam

). Bercak merah pada leher, wajah, uari 2017

dan badan (+). Kembung (-), diare (-) O : KU = CM, sedang

 Ambroxol 3x1bungkus  Vitamin syrup 2x1 ct

TD = 100/70 mmHg HR = 79 x/i

 Paracetamol syrup 3x2 cth.

RR = 21 x/i T = 37,1 C Mulut : koplit spot (+)

 Cloramphenicol tetes mata 3x2 tetes

Mata : konjungtiva anemis (+/+) Makula eritema pada leher wajah dan seluruh tubuh A : Campak 12 jan

S : Demam (-), mata merah (+), batuk (+), mual (-), muntah (-). Bercak

 Injeksi Cefotaxime 800mg/8jam

merah pada leher, wajah, dan uari 2017

badan (berkurang mulai

 Ambroxol 3x1bungkus

menghitam). Kembung (-), diare (-

 Vitamin syrup 2x1 ct

)

 Paracetamol syrup 3x2

O : KU = CM, sedang TD = 100/60 mmHg HR = 84 x/i RR = 23 x/i

cth.  Cloramphenicol tetes mata 3x2 tetes

T = 36,8 C Mulut : koplit spot (+) Mata : injeksi sklera OD (+) Makula hiperpigmentasi pada leher wajah dan seluruh tubuh A : Campak

Prognosis : dubia ad bonam

Jam 14:30 pasien PBJ