Bab Iii.docx

80

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN PADA IBU HAMIL TERHADAP NY.R DIBPM ENDANG ISTY, S.ST BANDAR LAMPUNG

3.1 Kehamilan 3.1.1 Kunjungan 1 PENGKAJIAN Tanggal

: 21 Februari 2019

Pukul

: 11.00 WIB

Oleh

: Sella Davita

I.

DATA SUBJEKTIF 1. Identitas / Biodata Nama

: Ny.R

Nama

: Tn.R

Usia

: 30 Tahun

Usia

: 35 Tahun

Suku

: Jawa

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.Kimaja No.27 Way halim Bandar Lampung

2. Alasan kunjungan saat ini Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan sering buang air kecil sejak seminggu yang lalu

81

4. Riwayat menstruasi

5.

Menarche

:14 tahun

Siklus

: 28 hari / teratur

Lamanya

: 7 hari

Banyaknya

: 2kali ganti pembalut

Dismenorhe

: tidak

HPHT

:17-6-2018

TP

: 24-3-2019

Tanda-Tanda Kehamilan Tes Kehamilan (PP Tes)

: (+)

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin saat usia kehamilan 4 bulan 6. No 1 2

Riwayat Obstetri Lalu

Tgl/Th Tmpt PersalinanUsia KehamilanJenis Persalinan Persalinan Penolong 202011

BPM

Aterm

Normal

Penyulit

Bidan

-

JK

Anak BB

p

2700gr

PB

Ket

47 cm Sehat

201Hamil ini

Se

7. Riwayat Kontrasepsi Ibu mengatakan penah menggunakan alat kontrasepsi kb suntik 8.

Riwayat Kesehatan Ibu a)

Riwayat penyakit yang pernah diderita Ibu mengatakan tidak mengatakan tidak menderita penyakit menurun, menular, dan menahun seperti asma,jantung, hepatitis, diabetes melitus, HIV/AIDS dan penyakit kelamin serta tidak memiliki riwayat gemeli.

82

b) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun, menular, menahun seperti asma,jantung, hepatitis, diabetes melitus, HIV/AIDS dan penyakit kelamin. 9. Gerakan Janin Ibu mengatakan janin nya bergersk aktif lebih daari 10 kali dalam 24 jam 10. Pola Kesehatan sehari – hari 1) Pola Nutrisi a) Sebelum hamil Makan dan minum

: ± 3x sehari, dengan porsi sedang, minum 7-8 gelas/hari

Jenis makanan

: 1 piring nasi, lauk-pauk, dan sayur

b) Saat hamil Makan dan minum

: ± 3-4 x sehari, dengan porsi sedang, minum 8 - 9 gelas/hari

Jenis makanan

: 1 piring nasi, lauk-pauk yang beragam, dan sayur

2) Pola Eliminasi a) BAK Sebelum hamil : Frekuensi

: ± 5 – 6x sehari

Saat hamil

: ± 8 – 9 x sehari

: Frekuensi

83

b) BAB Sebelum hamil : Frekuensi

: ± 1x sehari

Saat hamil

: ± 1x sehari

: Frekuensi

3) Pola hygen a) Sebelum hamil : mandi 2x sehari, ganti pakaian dalam 2x sehari b) Saat hamil : mandi 2x sehari, ganti pakaian dalam setiap kali celana dalam basah/lembab 4) Pola Istirahat a) Sebelum hamil : Tidur siang ± 2 jam/ hari, tidur malam7 jam/ hari b) Saat hamil : Tidur siang ± 2jam/ hari, tidur malam 8jam/ hari 5) Pola Aktivitas a) Sebelum hamil

: Ibu mengerjakan pekerjaan rumah

b) Saat hamil : Ibu hanya melakukan pekerjaan ringan 6) Pola aktivitas seksual Ibu mengatakan sebelum hamil melakukkan seminggu 2 kali Ibu mengatakan saat hamil baru bulan yang lalu melakukan hubungan intim selama kehamilan

II.

DATA OBJEKTIF 1) Pemeriksaan Umum a)

Keadaan umum

b) Kesadaraan

: Baik : Composmentis

84

c)

Tinggi badan

: 155 cm

d) BB

: BB sebelum hamil BB sekarang

IMT e)

=

TTV

: 35 kg : 47 kg

BB sebelum hamil : TD : 120/80 mmHg RR : 22x/menit

f)

LILA

N : 80x/menit S : 36,5°c

: 24 cm

2) Pemeriksaan Fisik Kepala

: Rambuttidak ada ketombe, tidak rontok

Wajah

: Tidak pucat dan tidak odem

Mata

: konjungtiva ibu berwarna merah muda sklera normal putih

Hidung

: Tidak ada pembengkakan polip

Mulut

:Simetrisatas dan bawah,mulut ibu bersih, tidakterdapat gigi berlubang, tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan pada tonsil

Telinga

: Simetris, bersih, dan fungsi pendengaran ibu baik

Leher

: Tidak ada pembesaraan kelenjar tyroid dan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk

Payudara : Simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol dan aerola mengalami hiperpigmentasi.Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba ada benjolan dan kolostrum sudah keluar Abdomen : Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan Leopold I

:Bagian fundus teraba bulat,

85

agak lunak, dan tidak melenting (bokong) Leopold II

:Pada bagian kanan perut ibu teraba keras, lurus, ada tahanan seperti papan (punggung) Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III : Bagian terbawah perut ibu teraba keras, bulat, dan masih bisa digoyangkan (kepala) Leopold IV : Dilakukan Auskultasi

: DJJ (+), frekuensi 140 x/menit, terdengar pada punctum maximum kuadra kanan 3 jari bawah pusat perut ibu

Mc Donald

: 25 cm

TBJ berdasarkan rumus Johnson-Tausak = ( 25-12) x 155 = 25-12 x 155 = 2015 gram Ekstremitas

: Atas : Tidak ada oedema, Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varices, reflek patella (+/+)

Anogenital

: Ibu mengatakan tidak mengalami keputihan, tidak ada wasir

86

3) Pemeriksaan Penunjang

III.

Hb

: 12 gr%

Protein Urine

: Negative (-)

Glukosa Urine

: Negative (-)

ASSESMENT Ny. R G2P1A0 usia kehamilan 35 minggu 4 hari Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

IV.

PLANNING 1) Menjelaskan hasil pemeriksaan keadaan ibu dan keadaan janin normal serta pemeriksaan laboratorium dengan hasil : TTV

: TD N

DJJ

: 110/80 mmHg

RR

:20x/menit

: 70 x/menit

S

:36.50C

: 140 x/menit

LILA : 26 cm

Pemeriksaan Laboratorium Hb

: 12 gr%

Protein Urine

: Negative (-)

Glukosa Urine

: Negative (-)

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan 2) Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang makan yang mengandung protein seperti tahu tempe , telur,

87

ikan, ati ayam, dan daging. Serta karbohidrat seperti nasi, singkong, kentang, serta menambahkan makanan mengandung zat besi seperti, sayur-sayuran seperti bayam dan kacang-kacangan, seperti kacang hijau dan kacang kedelai ,disertai pula buah-buahan Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang 3) Menganjurkan ibu untuk rajin mengkonsumsi tablet Fe sebelum tidur agar tidak terasa mual, dikonsumsi 1x1 perhari , tablet Fe berguna untuk pembentukan sel darah merah sehingga dapat mencegah anemia dan akan mengurangi perdarahan pasca persalinan dan kebutuhan janin semakin meningkat. Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi tablet Fe 4) Memberitahu ibu bahwa BAK yang dirasakan ibu saat ini adalah normal karena penurunan kepala janin yang menekan kandung kemih dan menyebabkan ibu sering BAK Ibu sudah diberitahu dan sudah mengerti. 5) Menganjurkan ibu untuk mengurangi minum di malam hari dan memperbanyak minum disiang hari ±8 gelas, minum malam maximal 2 jam sebelum tidur agar mengurangi BAK di malam hari yang dapat mengganggu waktu istirahat Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengurangi minum dimalam hari dan memperbanyak minum disiang hari 6) Memberitahu kepada ibu tanda bahaya kehamilan trimester III seperti :

88

a) Perdarahaan per vagina b) Bengkak di kaki,tangan atau wajah disertai sakit kepala, dan pengelihatan kabur c) Demam atau panas tinggi d) Air ketuban keluar sebelum waktunya e) Gerakan janin berkurang atau tidak bergerak f) Muntah terus dan tidak mau makan g) Pandangan kabur Evaluasi : Ibu sudah mengerti tanda bahaya pada kehamilan dan akan mewaspadai tanda bahaya kehamilan 7) Menganjurkan kepada ibu untuk mulai melakukan persiapan menjelang persalinan, misalnya tempat persalinan, biaya, transportasi, barang yang harus dibawa (perlengkapan bayi dan ibu) dll Evaluasi : Ibu mengatakan akan mulai melakukan tabulin untuk mempersiapkan pembiayaan menjelang persalinan 8) Memberitahu ibu agar melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu tanggal 27 Februari 2019 dan bila ada keluhan Evaluasi : Ibu mengerti jadwal kunjungan ulang dan bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi tanggal 27 Februari 2019 dan bila ada keluhan.

89

Kunjungan 2 PENGKAJIAN Tanggal

: 27 Febuari 2019

Jam

: 11.30 WIB

Oleh

: Sella Davita

I. DATA SUBJEKTIF 1. Ibu mengatakan datang untuk memeriksakan ulang kehamilannya 2. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin lebih dari 10 kali dalam 24 jam

II. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Berat badan

:47 kg.

d. Tanda tanda vital : TD : 120/ 80 mmHg N : 80 x/menit RR: 22 x/menit

S : 35,5 º C

2. Pemeriksaan Fisik a. Wajah

: Tidak pucat, tidak odema

b. Mata

: Konjungtiva ibu berwarna merah muda,sclera anikterik.

c. Abdomen : Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan 1) Leopold I

90

TFU 3 jari di bawah prosesus xypoedeus. Pada bagian fundus teraba bulat, agak lunak, dan tidak melenting yaitu bagian bokong. 2) Leopold II Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian keras, memanjang seperti ada tahanan, teraba bagian punggung. Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil janin yaitu ekstremitas. 3) Leopold III Bagian terbawah perut ibu teraba keras, bulat,yaitu kepala, sebagian besar kepala sudah masuk PAP 4) Leopold IV Bagian terendah janin sudah masuk PAP Divergen, penurunan 4/5 5) Mc Donald

:26 cm

TBJ (Johnson-Tausak) : = (26 - 11) x 155 = 15 x 155 = 2200 gram 6) DJJ Djj (+), frekuensi 140 x / menit, terdengar pada punctum maximum kuadran 3 jari dibawah pusat perut ibu

91

III. ASSASEMENT Ny. R umur 30 tahun G2P1A0 hamil 36 minggu 3 hari , janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala IV. PLANNING 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan keadaan ibu, janin. Dengan hasil : a. Tanda tanda vital TD : 110 /80 mmHg

N : 80 x/menit

RR :22 x/menit

S : 36,5 º C

b. Denyut jantung janin 140 x/menit Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya. 2. Memberitahu ibu untuk tetap rajin mengkonsumsi tablet Fe Ibu selama hamil sudah mengkonsumsi tablet Fe. 3. Menganjurkan kepada ibu untuk mulai melakukan persiapan menjelang persalinan, misalnya tempat persalinan, biaya, transportasi, barang yang harus dibawa (perlengkapan bayi dan ibu) dll Ibu mengatakan akan mulai melakukan untuk mempersiapkannya. 4. Menganjurkan kepada ibu untuk mulai melakukan persiapan menjelang persalinan, misalnya tempat persalinan, biaya, transportasi, barang yang harus dibawa (perlengkapan bayi dan ibu) dll Ibu mengatakan akan mempersiapkan pembiayaan menjelang persalinan 5. Beritahu ibu tanda awal persalinan, yaitu : a. Perut mulas-mulas yang teratur dan timbulnya semakin sering dan semakin lama.

92

b. Keluar lendir bercampur darah, atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir. c. Jika muncul salah satu tanda tersebut, suami atau keluarga segera bawa ibu ke fasilitas kesehatan. Ibu mengerti dan akan segera datang apabila merasakan salah satu tanda persalinan.