Bab Iii.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI A. Pengkajian Hari/tanggal Jam Tempat Metode Sumber data Oleh Rencana tindakan 1. Identitas :

: Senin, 14 Maret 2018 : 18.00 WIB : IBS Wates : observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien : Anita Setyowati, Citra Dewi Siswandi, dan Muhamad Ilham : Ligasi Tinggi

a. Pasien Nama

: An. D

Umur

: 3 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Alamat

: Margosari

Pendidikan

: belum lulus SD

Diagnosa medis

: Hodrocel

Berat Badan

: 13 kg

Tinggi Badan

: 110 cm

No. Rekam Medis

: 362xxx

Dokter Bedah

: dr. Triyoga, Sp. B

Dokter Anestesi

: dr. Susilo Sp. An

b. Penanggungjawab Nama

: Ny. S

Umur

: 38 tahun

Alamat

: Margosari

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien

: Anak Kandung

PENGKAJIAN PRE ANESTESI 1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya susah untuk bak dan sering menangis krena nyeri saat bak b. Riwayat Penyakit Sekarang Tanggal 14 Maret 2019 pasien di bawa ke IGD dengan keluhan terdapat benjolan pada alat kelamin. Nadi 110, SPO2 99%, dan suhu 36.8oC. Di IGD dilakukan pemasangan infus. Rencana di bangsal untuk dilakukan pengecekan lab rutin, rontgent thoraks pemberian cefozoline c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan lingkungan serta tidak memiliki riwayat asma. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami penyakit serupa dengan klien. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular dan keturunan seperti TBC, asma, diabetes mellitus, dll. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum

: baik

b. Kesadaran

: Compos mentis (E4,V5,M6)

c. Berat badan

: 13 kg

d. AMPLE Alergi

: Tidak ada

Medication

:-

Post illness

: batuk pilek

Last meal

: pukul 03.00 WIB

Environment

:-

e. Tanda Vital : N

: 112 x/mnt

RR : 24 x/mnt

f. Pemeriksaan Fisik  Kepala bentuk kepala mechochepal, kulit kepala nampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan  Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3/3

 Telinga bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi pendengaran tidak ada nyeri tekan  Hidung Simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan 

Mulut

: mulut klien bersih, tidak ada gigi palsu, gigi kotor, mukosa

bibir kering, tidak terdapat stomatitis, skore mallampati grade 1  Leher

: tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembengkakan vena

jugularis, tidak ada nyeri tekan  Kulit : kering , tidak ada lesi, tidak ada bekas luka, turgor kulit elastis  Dada 1) Paru-paru Inspeksi

: tidak ada retraksi dada, pergerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada lesi

Palpasi

: ekspansi dada maksimal, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: suara dull pada ICS ke1-3 dada sebelah kiri , serta ICS 1- 4 pada dada kanan. Suara sonor pada ICS ke 4-6 dada kiri dan ICS 5-6 dada kanan

Auskultasi

: suara nafas vesikuler. Whezing / rhonci , -/-

 Abdomen Inspeksi

: tidak ada distensi abdomen

Auskultasi

: bising usus 6x/menit

Perkusi

: terdapat suara dullness.

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan

 Genitalia

: terdapat benjolan pada bagian skrotum

 Ekstremitas 1) Atas Inspeksi

: terpasang infus Asering 20 tpm pada tangan kanan (no.22) tidak ada edema, tidak ada kelainan jari

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

2) Bawah Inspeksi

: tidak ada edema, tidak terdapat bekas luka

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

3. Pemeriksaan psikologis Pasien belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya. Wajah klien tampak tegang dan keluar keringat dingin, pasien tampak menangis 4. Kebutuhan Cairan a. Monitoring cairan Kebutuhan cairan pasien selama operasi yang harus terpenuhi 1) Rumus maintenance (M): 2cc/kgBB 2cc/13kg = 26 ml 2) Rumus pengganti puasa (PP): Lama puasa (jam) x maintenance 6 jam x 26 cc = 156 ml 3) Rumus stress operasi (SO): Jenis operasi (b/s/k) x BB 6 x 13 = 78 ml 4) Rumus pengganti perdarahan : Kristalod : 3 x jumlah perdarahan 3 x 100 cc = 300 ml

b. Prinsip pemberian cairan durante operasi (Jam I-IV) 1) Jam I : M + ½ PP + SO = 26 ml + 78 ml + 78 ml = 182 ml 2) Jam II dan III : M + ¼ PP + SO = 26 ml + 39 ml+ 78 ml= 143 ml 3) Jam IV : M + SO = 26 ml + 78 ml = 104 ml

5. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (14-03-19) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Darah Lengkap Tanggal 14 Maret 2019 Hemoglobin

11.3

g/Dl

14-18

Leukosit

8000

/uL

3800-10600

Hematokrit

31,3

%

40-52

Eritrosit

5.44

%

4.4-5.9

384.000

/uL

150.000-440.000

MCV

87.1

fL

80-100

MCH

30.1

Pg

26-34

MCHC

34.5

%

32-36

Trombosit

Hitung Jenis Basofil

0.2

%

0-1

Eosinofil

0.01

%

2-4

Limfosit

5.9

%

25-40

Monosit

7.7

%

3-9

Kimia Klinik Tanggal 14 Maret 2019 Hati SGOT

9

U/L

0-46

SGPT

12

U/L

0-45

62

mg/dL

10-50

2.17

mg/dL

0.70-1.40

Natrium

135.3

mEq/L

135-146

Kalium

5.2

mEq/L

3.4-5.4

Chlorida

100

mEq/L

96-108

Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit

6. Kesimpulan : Status Fisik ASA II 7. Rencana Anestesi General anestesi dengan LMA a. Persiapan pasien 1) Mengecek kelengkapan status pasien 2) Mengklarifikasi pasien puasa dari jam berapa 3) Memposisikan pasien 4) Mengecek TTV 5) Mengklarifikasi riwayat asma, DM, HT dan alergi b. Pesiapan mesin 1) Memastikan mesin sudah tersambung ke sumber listrik 2) Mengecek sumber gas apakah sudah terpasang dan tidak ada kebocoran 3) Mengecek isi volatil agent 4) Mengecek kondisi absorben 5) Mengecek apakah ada kebocoan mesin 6) Menyiapkan monitor lengkap dengan manset dan finger sensor 7) Menyipkan lembar monitor anestesi c. Persiapan alat : 1) S (Scope) : Laryngoscope dan stesoscope 2) T (Tube) : LMA no.2 3) A (Aiway) : OPA 4) T (Tape) : Plester ± 20 cm 2 lembar 5) I (Introducer) : Mandring dan stilet 6) C (Conector) 7) S (Suction) : Kanul dan selang suction d. Persiapan obat 1) Induksi : Norages 250 mg dan Propofol 10 mg 2) Analgetik : Fentanyl 20 mcg 3) Pre medikasi : midazolam 1,5 mg, Dexametason 5 mg, Recofol 20 mg 4) Emegency : a) Epinefrin 25 mg b) Atropin 1mg c) Ephidrine 50 mg

e. Persisapan Pasien 1) Pasien tiba di IBS jam 08.10 2) Serah terima dengan petugas ruangan, periksa kelengkapan dokumen 3) Mengecek ulang identitas pasien, jam berapa mulai puasa, riawayat penyakit, berat badan, dan riwayat alergi 4) Nadi : 112 x/menit, RR : 24x/menit 5) Memeriksa kelancaran infus 6) Pasien dipindahkan ke ruang operasi dan diberikan premedikasi

Tahap Intra Anestesi

1. Jenis Pembedahan : Ligasi tinggi 2. Jenis Anestesi : General anestesi 3. Teknik Anestesi : LMA 4. Ukuran : LMA no. 2 5. Laringoskop Manchintosh 6. Mulai Anestesi : Pukul 08.40 WIB 7. Mulai Operasi : Pukul 08.50 WIB 8. Posisi : Supine 9. Premedikasi : Fentanyl 100 mcg/Iv, midazolam 1 gr 10. Induksi : Propofol 50 mg/IV dan ketamin 30 mg 11. Maintanance : Sevoflurane 2 vol%, N20:O2 50:50 (2 lt : 2 lt) 12. Cairan Durante Operasi : Asering 500 ml 8 plabot 13. Selesai operasi : 09.30 WIB 14. Selesai anestesi : 09.40 WIB 15. Pemantauan hemodinamik JAM

N

SPO2

RR

08.40

100

100%

22

08.45

88

100%

20

09.00

80

100%

20

09.15

85

99%

21

09.30

85

100%

20

09.40

82

100%

20

Tahap Post Anestesi

1. Pasien masuk ruang RR pukul 09.45 WIB 2. Kesadaran somnolen (E3M3V2) 3. Observasi tanda- tanda vital (terlampir) 4. Mual (-), muntah (-), pusing (-), Nyeri (-) 5. Posisi pasien pasca anestesi: supinasi 6. Perdarahan 100 cc

Penilaian Steaward Score No

Kriteria

Skor

1

Pergerakan : Gerak bertujuan Gerak tak bertujuan Tidak bergerak

2

2 1

2

0

Pernafasan: Batuk, menangis Pertahankan jalan nafas Perlu bantuan

3

Hasil

2 1

2

0

Kesadaran : menangis

2

bereaksi terhadap

1

2

rangsangan tidak bereaksi Total

0 6

B. Analisa Data No. 1.

Tgl/Jam 5

Data

Masalah

Maret Pre Anestesi

2019

Nyeri akut

S:

Etiologi Agen

cedera

biologis

- Pasien mengatakan P : Nyeri pada pinggang di

perberat

saat

beraktivitas Q : Seperti ditusuktusuk R : Perut sebelah kanan S : Skala nyeri 5 T : Hilang timbul O: - Pasien terlihat menahan sakit

dan

sesekali

memegangi bagian yang terasa

sakit

di

pinggangnya TD :144/102mmHg; N

: 85 x/mnt;

RR : 22 x/mnt

2.

5 Maret

S : Pasien mengatakan Ansietas

Kurang pengetahuan

2019

sedikit

masalah pembiusan/

cemas,

pasien

belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya O: - Pasien tampak gelisah TD :144/102mmHg; N

: 85 x/mnt;

RR : 22 x/mnt

operasi

3.

5 Maret

Intra Anestesi

Pola nafas tidak Disfungsi

2019

S:-

efektif

neuromuskular

O:

dampak

sekunder

-

penurunan ventilasi

obat pelumpuh otot

-

RR : 20 x/menit

pernapasan/

-

terpasang

general anestesi.

ETT

obat

ukuran 7,5 -

pasien di berikan muscle

relaxan

Rocuronium 35 mg 4.

5.

5 Maret

S:-

Resiko gangguan Vasodilatasi

2019

O:

keseimbangan

pembuluh

-

N : 92x/menit

cairan

-

RR : 20 x/menit

elektrolit

anestesi

-

akral dingin

-

bibir tampak kering

darah

dan dampak

obat

5 Maret

Post Anestesi

Bersihan jalan

Mukus banyak,

2019

S:-

nafas tidak efektif

sekresi tertahan efek

O:

dari obat general -

nafas spontan

anestesi

dengan bantuan alat -

terdengar suara ronchi.

6.

5 Maret

S:-

Hambatan

Pengaruh sekunder

2019

O:

mobilitas fisik

obat anestesi

-

pasien post anestesi

-

kesadaran pasien koma

-

pasien belum bisa mampu menggerakkan ekstremitasnya

C. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan merasa nyeri di bagian pinggang sebelah kanan seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 terasa hilang timbul dan diperberat saat beraktivitas. 2. Ansietas b.d kurang pengetahuan masalah pembiusan/ operasi ditandai dengan pasien tampak gelisah, pasien mengatakan sedikit cemas, pasien belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya. 3. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler dampak sekunder obat pelumpuh otot pernapasan/ obat general anestesi di tandai dengan penurunan ventilasi, RR : 22 x/menit, terpasang ETT, pasien di berikan muscle relaxan Rocuronium 35mg 4. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi di tandai dengan N: 92x/menit, RR: 20x/menit, akral dingin, bibir tampak kering. 5. Bersihan napas tidak efektif b.d mukus banyak tertahan efek dari obat general anestesi di tandai dengan napas spontan dengan bantuan alat, terdengar suara ronchi. 6. Hambatan mobilitas fisik b.d pengaruh sekunder obat anestesi ditandai dengan pasien post anestesi, kesadaran pasien koma, pasien belum bisa mampu menggerakkan ekstremitasnya.

D. Rencana dan Intervensi Keperawatan

No. 1.

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan nyeri

Pre Anestesi



Nyeri akut b.d agen berkurang dengan kriteria hasil: 

cedera biologis



Pasien

melaporkan

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,

skala

nyeri

kualitas dan faktor presipitasi

berkurang (dari 5 ke 3)



Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan

Pasien terlihat tenang



Gunakan

teknik

komunikasi

terapeutik

untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

2.

Cemas

b/d

kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan cemas

pengetahuan masalah berkurang/hilang dengan kriteria hasil: pembiusan/ operasi



Pasien menyatakan siap dilakukan



Ajarkan tentang teknik non farmakologi nafas dalam



Kaji tingkat kecemasan



Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi



Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan

pembiusan 

Pasien mengkomunikasikan perasaan

dilakukan 

negatif secara tepat

Beri

dorongan

pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan



Pasien tampak tenang dan kooperatif



Dampingi pasien untuk mengurangi cemas



TTV normal



Ajarkan teknik relaksasi



Kolaborasi untuk pemberian obat penenang

3.

Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan

Intra Anestesi Pola

nafas

tidak pola napas pasien menjadi efektif atau normal

efektif b/d disfungsi di tandai dengan:

Bersihkan

sekret

pada

jalan

nafas:

hidung,oral,trachea (ETT) 

Jaga jalan nafas

neuromuskuler



Frekuensi nafas normal



Pasang peralatan oksigen

dampak

sekunder



Irama nafas sesuai yang diharapkan



Monitor aliran oksigen

obat pelumpuh otot



Bernafas mudah, tidak didapatkan



Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi

nafas pendek



Monitor pola nafas tachipnea, apnea

Auskultasi suara nafas vesikuler



Monitor tanda hipoventilasi

keperawatan



Kaji tingkat kekurangan volume cairan.

keseimbangan cairan keseimbangan cairan dalam ruangan intrasel



Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit.

dan



Monitor masukan dan keluaran cairan dan elektrolit.



Monitor haemodinamik.



Monitor perdarahan.

Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum



Atur posisi pasien

Bersihan napas tidak bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria



Pantau tanda-tanda ketidakefektifan dan pola nafas

efektif



Pantau respirasi dan status oksigen

pernapasan/

obat

general anestesi. 4.



Resiko



gangguan Setelah

elektrolit

dilakukan

asuhan

b/d dan ekstrasel tubuh tercukupi dengan kriteria

vasodilatasi pembuluh hasil: darah obat anestesi



Akral kulit hangat



Haemodinamik dalam batas normal TD 120-140/80-90 mmHg, nadi 80100 x/menit, RR 12-20 x/menit



Masukan cairan dan keluaran cairan seimbang

5.

Post Anestesi

b/d

mukus hasil :

banyak tertahan efek dari

obat

anestesi

6.





Buka jalan nafas

kedalaman, dan irama



Bersihkan sekresi



Suara napas bersih



Auskultasi suara nafas



Tidak sianosis

general

Pola

nafas

normal:

frekuensi

Hambatan

mobilitas Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum



Atur posisi pasien

fisik

pengaruh mobilitas fisik pasien tidak terhambat dengan



Bantu pergerakan pasien secara aman

b.d

sekunder

obat kriteria hasil :



Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan

anestesi



Pasien meningkat dalam aktivitas fisik



Ajarkan teknik pergerakan yang aman



Pasien memverbalisasikan perasaan



Latihan mengangkat atau menggerakan ekstremitas

dalam meningkatkan kekuatan dan



Lakukan penilaian aldrete skor

kemampuan berpindah

E. Implementasi dan Evaluasi Tanggal, waktu 5 Maret 2019, 10.00 WIB

Diagnosa Pre Anestesi

Implementasi 

Evalusi

mengkaji nyeri termasuk S :

Nyeri akut b.d agen

lokasi, karakteristik, durasi

P : Penyebaran infeksi

cedera biologis

frekuensi,

Q : tertusuk-tusuk

kualitas

dan

R : Seluruh abdomen

faktor presipitasi 

Mengobservasi

reaksi

nonverbal

dan

tentang A : nyeri akut teratasi sebagian

Mengajarkan teknik

non

T : hilang timbul O : pasien tampak lebih tenang

ketidaknyamanan 

S : Skala 3

farmakologi P : observasi reaksi nonverbal pasien

nafas dalam 5 Maret 2019, 10.05 WIB

Cemas b.d kurang



pengetahuan masalah

Mengorientasikan

dengan S : Pasien mengatakan siap dan setuju

tim anestesi/kamar operasi 

pembiusan/operasi

Menjelaskan jenis prosedur O : Pasien tampak lebih tenang tindakan



dilakukan pembiusan dan operasi

anestesi

yang

TD :118/80mmHg;

akan dilakukan

N

: 90 x/mnt;

Memberi dorongan pasien

RR : 22 x/mnt

Paraf

untuk

mengungkapkan A : Cemas teratasi

perasaan 

P : Monitor TTV

Mendampingi pasien untuk mengurangi cemas



Mengajarkan

teknik

relaksasi nafas dalam 5 Maret 2019, 10.15WIB

Intra Anestesi Pola

nafas

tidak



Menjaga jalan nafas



Memasang

efektif b.d disfungsi

S:-

peralatan O : 

oksigen

Pola nafas efektif dengan bantuan

neuromuskuler



Memonitor aliran oksigen

dampak



Memonitor ritme, irama,



TD : 120/75 mmHg

obat pelumpuh otot

kedalaman



RR : 22x/menit

pernapasan/

respirasi



N : 92x/menit

sekunder

obat

general anestesi.



dan

mesin (ventilator mekanik)

usaha

A : Pola nafas tidak efektif teratasi

Memonitor pola nafas

P:

5 Maret 2019, 10.30 WIB

Resiko

gangguan



keseimbangan cairan dan elektrolit

Mengkaji

Berkolaborasi

jaga jalan napas



monitor pola nafas



monitor oksigenasi



akral dingin

tingkat S : -

kekurangan volume cairan. 



untuk

O:

b.d

vasodilatasi

pembuluh

darah 

obat anestesi



cairan masuk : 4144 cc

elektrolit.



cairan keluar : 320 cc

Memonitor masukan dan



TD : 90/65 mmHg

keluaran



RR : 18x/menit



N : 80x/menit

pemberian

cairan

cairan

dan

dan

elektrolit. 

Memonitor haemodinamik.

A: Resiko gangguan keseimbangan dan



Memonitor perdarahan

elektrolit teratasi sebagian. P: 

Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit.



Monitor

masukan

dan

keluaran

cairan dan elektrolit.  5 Maret 2019, 11.50 WIB

Post Anestesi Bersihan tidak mukus

napas

efektif



Atur posisi pasien



Pantau tanda-tanda ketidak O : 

suara nafas bersih

Pantau respirasi dan status



jalan nafas efektif.

oksigen



nafas spontan dengan bantuan alat



Buka jalan nafas



tidak terjadi sianosis



Bersihkan sekresi



TD : 120/80 mmHg



Auskultasi suara nafas



RR : 20x/menit



tertahan efek dari obat anestesi

general

S:-

efektifan dan pola nafas

b.d

banyak

Monitor haemodinamik



N : 82x/menit

A : Bersihan nafas tidak efektif teratasi P : Lanjut monitor secara intensif di ruang ICU. 5 Maret

Hambatan mobilitas



Mengatur posisi pasien

S:-

2019,

fisik b.d pengaruh



Memonitor TTV pasien

O:

12.00 WIB

sekunder

obat

anestesi



Kesadaran pasien koma



Posisi pasien supinasi

A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi P: 

Lakukan penilaian aldrete skor saat pasien sudah pulih



Monitor TTV



Kaji pergerakan pasien