Bab Iii,3.docx

BAB III TINJAUN KASUS DAN PEMBAHASAN

Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. NS dengan Gangguan Sistem KardiovaskulerAkibat Congestif Heart Failure (CHF) di Ruang Suhadi Rumah Sakit Rajawali Bandung Tahun 2018

3.1 Pengkajian a. Bio Data 1) Identitas Pasien Nama

: Tn. NS

Umur

: 67 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: Kepala Desa

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda / Indonesia

Gol. Darah

:B

Tgl Masuk RS

: 01 Oktober 2018

Tgl Pengkajian

: 01 Oktober 2018

No. Medrek

: 4764 / 18

Ruangan

: Suhadi / 6B

Diagnosa Medis

: Congestif Heart Failure (CHF)

Alamat

: Kp. Andir No. 88 RT 06/07 Ds. Gadobangkong.

Bandung. 2) Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. Hj. E

Jenis Kelamin

: Perempuan

Hubungan Keluarga : Istri Alamat

: Sda

b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pada saat dikaji, pasien mengatakkan mengeluh sesak, sesak dirasakan bertambah saat pasien berbaring. Sesak berkurang saat posisi duduk. Sesak dirasakan seperti di tertekan. Sesak dirasakan di daerah dada. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Pada saat dikaji, pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang bersangkutan di keluarga. c. Pemeriksaan Fisik 1) Sistem Pernafasan - Inspeksi : Bentuk hidung simetris, septum berada di tengah, terdapat secret dalam rongga hidung. Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu nafas (+), sianosis (-), respirasi 26x/menit. - Palpasi : Taktil fremitus menurun, pengembangan paru-paru kanan dan kiri = simetris, nyeri tekan (-), jumlah tulang costa = 12 pasang. - Perkusi : Suara perkusi Thorax sonor. - Auskultasi : Bunyi nafas Sedikit Ronchi. 2) Sistem Kardiovaskuler - Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, edema ekstremitas atas (+) bawah (), clubbing finger (-), sianosis (-). - Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea klavicula, finger frint (-), CRT < 3 detik, Nadi = 98x/menit. - Perkusi : Batas jantung atas ICS2 mid sternum kiri, bawah ICS 5 mid sternum kiri, kanan linea sternum kanan dan kiri medio klavicula kiri. - Auskultasi : Bunyi Jantung II A = Dup, Bunyi Jantung II P = Dup, Bunyi Jantung I T = Lub, Bunyi Jantung I M = Lub. TD : 130/80 mmHg.

3) Sistem Pencernaan - Inspeksi : Bibir simetris, apthae (-), mukosa lembab. Gusi merah muda, tidak ada gigi palsu. Lidah bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau getah bening. Uvula di tengah. Bentuk abdomen : Soepel, Bayangan vena (-). - Auskultasi : Peristaltik Usus : 10x/menit (Sebelum makan). - Palpasi : Nyeri tekan (-), Benjolan/Massa (-). - Perkusi : Ascites (-). 4) Sistem Persyarafan - Tingkat Kesadaran (GCS) a) Respon Motorik

= 6

b) Respon Bicara

= 5

c) Respon Membuka Mata

= 4

Jumlah

= 15Kesadaran Penuh (Compos Mentis)

5) Sistem Endokrin - Kebersihan rambut dan kulit : Bersih - Hidrasi/ Turgor kulit : Bagus - Palpebra/Konjungtiva : Merah muda - Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan - Kelenjar Parotis : Tidak ada pembengkakan - Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakan 6) Sistem Perkemihan / Genitourinaria - Inspeksi : Warna kulit sama dengan bagian tubuh lainnya. Warna urine kuning pekat. - Palpasi

: kandung kemihkosong.

7) Sistem Muskuloskeletal Pasien saat dikaji, sudah mengalami peningkatan rentang gerak, tetapi ekstrimitas bawah (kaki) bagian kanan masih lemah. Rentang gerak = Belum sepenuhnya. Kekuatan Otot = 5

5

5

5

8) Sistem Integumen - Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut beruban, distribusi merata, Sianosis (-), Kemerahan (-), Ikterik (-), turgor kulit lembab. - Palpasi : akral hangat, S: 36,5º C 9) Sistem Panca Indera - Penglihatan a) Cornea

: Bagus.

b) Visus : Pasien masih mampu membaca dengan jelas. c) Pupil : Refleks mengecil dan melebar bagus. d) Menggunakan alat bantu kaca mata. - Pendengaran a) Kanalis

: Tidak ada serumen.

b) Membran Timpani

: Bersih.

c) Tes pendengaran

: Normal.

- Pengecapan

: Dapat membedakan minimal 2 rasa.

- Penciuman

: Dapat mencium minimal 2 aroma/bau.

- Peraba

: Tidak ada kelainan.

d. Data Psikologis 1) Status Emosi : Pasien tidak tenang sedikit emosional. 2) Kecemasan : Pasien tidak terlihat cemas. 3) Pola Koping Dalam mengambil setiap keputusan, pasien selalu mendiskusikannya terlebih dahulu bersama keluarga. 4) Gaya Komunikasi Jelas, terbuka dan sedikit lambat. Bahasa sehari-hari yang digunakan adalah bahasa Sunda. 5) Persepsi Pasien tentang Penyakitnya Pasien menganggap penyakitnya ini adalah sebagai akibat dari gaya hidupnya sebelum sakit perokok aktif. 6) Konsep Diri a) Body Image :

Pasien tetap bersyukur maski kesehatannya sempat menurun. b) Harga Diri : Meski sedang sakit, tapi pasien masih merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat. c) Peran : Sebelum sakit pasien berperan sebagai kepala keluarga dan kepala desa yang mencari nafkah dan saat sakit perannya di gantikan oleh istri dan anaknya. d) Identitas Diri : Pasien mengatkkan dirinya adalah seorang suami dan ayah dari anakanaknya yang berprofesi sebagai Kepala desa. e) Ideal Diri : Pasien mengatakkan ingin cepat sembuh dan kembali masuk kerja sebagai kepala desa. e. Data Sosial Pada saat dikaji, pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien menjalani hubungan yang baik dengan sesama/masyarakat sekitar. Pasien selalu mengikuti kegiatan kerja bakti dan sangat terbuka kepada sesama. Saat dirawat, pasien terlihat tidak banyak yang menjenguk/ mengunjungi. f. Data Spiritual Sebelum sakit, pasien selalu beribadah shalat 5 waktu, melaksanakan shalat jum’at di mesjid. Saat sakit, pasien belum dapat beribadah shalat tetapi pasien selalu berdo’a setiap waktu untuk kesembuhan penyakitnya. g. Data Penunjang Hasil Laboratorium : - Hb : 12,3 gr%

- Ureum : 55

- Leukosit : 10.000 mm3

- Kreatinin : 1,4

- Trombosit : 443.000 mm3

- CPK : 165

- Ht : 37

- CKMB : 24

- Natrium : 135

- GDS : 103 gr%

Hasil Photo Torax: - Kardio megali - Edema paru

3.2 Analisis Data No

DATA DS : Klien mengatakan sesak. DO : - Retraksi otot dada - Terdapat bunyi ronchi. - RR 26 x/menit - Terpasang selang oksigen nasal kanul 1,2 Liter.

ETIOLOGI

Abnormalitas Jantung Kontraktilitas Jantung Sirkulasi Sistemik Gagal Jantung Gagal Jantung Kanan Darah Kembali Ke Atrium, Ventrikel Dan Sirkulasi Paru

1

Jantung Kanan Hipertropi Tekanan Pulmonal Transsudasi Cairan (Edema Paru) Ekspansi Paru Sesak Nafas Pola nafas tidak efektif

MASALAH Gangguan pola nafas tidak efektif

DS : DO : - Terdapat edema pada ekstremitas - Hasil poto ronsen terdapat edema paru

Abnormalitas Jantung

Kelebihan cairan

Kontraktilitas Jantung Sirkulasi Sistemik Gagal Jantung Gagal Jantung Kiri

2

kegagalan memompa darah kesistemik penumpukan darah di anasarka dan paru perpindahan cairan intrasel ke interstitial

DS : pasien mengeluh pusing DO : - RR 26 x/ menit

kelebihan volume cairan Abnormalitas Jantung Kontraktilitas Jantung Sirkulasi Sistemik Gagal Jantung Gagal Jantung Kanan

3

Darah Kembali Ke Atrium, Ventrikel Dan Sirkulasi Paru Jantung Kanan Hipertropi Tekanan Pulmonal

Resiko cedera

volume

Transsudasi Cairan (Edema Paru) Ekspansi Paru Sesak Nafas Hipoksemia Pusing

DS : klien mengatakan sulit untuk tidur. DO : - klien nampak ngantuk dan tidak segar. - Klien nampak gelisah dan cemas.

Resiko Cidera Abnormalitas Jantung Kontraktilitas Jantung Sirkulasi Sistemik Gagal Jantung Gagal Jantung Kanan Darah Kembali Ke Atrium, Ventrikel Dan Sirkulasi Paru

4

Jantung Kanan Hipertropi Tekanan Pulmonal Transsudasi Cairan (Edema Paru) Ekspansi Paru Sesak Nafas Gangguan pola tidur

Gangguan tidur

istirahat

3.3 DiagnosaKeperawatan Dx

Diagnosa Keperawatan

1.

Gangguan pola nafas tidak efektif b.d keletihan otot pernafasan.

2.

Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

3.

Resiko cedera b.d kelelahan akibat dispne

4.

Gangguan istirahat tidur b.d sesak

3.4 IntervensiKeperawatan Tgl/ Waktu Senin, 01 Oktober 2018

No Dx

1

Jam 14.30 WIB

Senin, 01 Oktober 2018 Jam 14.30 WIB

2

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Rasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat bernapas dengan baik dan adekuat dengan kriteria hasil : - Tidak ada suara nafas abnormal - Menunjukan jalan nafas yang paten - Klien bernafas tanpa bantuan oksigennasi - TTV dalam batas normal

1. Kaji suara nafas (auskultasi) catat adanya suara tambahan. 2. Kaji adanya kecemasan pada pasien terhadap oksigennasi. 3. Atur posisi yang nyaman (semi fowler). 4. Berikan oksigennasi nasal kanul 1,5 liter sesuai instruksi.

1. Untuk mengetahui apakah ada tanda suara tambahan 2. Untuk mengetahui adanya kecemasan terhadap oksigennasi 3. Untuk memaksimalkan ventilasi. 4. Untuk memaksimalkan sesuai kebutuhan klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi kelebihan volume cairan dengan kriteria hasil : - Terbebas dari edema. - Bunyi nafas bersih. - Terbebas dari distensi vena jugularis.

1. 2. 3.

Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan 1. Untuk memantau intake cairan yang berlebih (edema, distensi venaleher, asites). 2. Untuk memantau retensi cairan Monitor hasil Hb yang sesuai dengan 3. Untuk mengurangi kelebihan cairan retensi cairan. Berikan furosemid 1-1-0 tablet sesuai instruksi.

Senin, 01 Oktober 2018

3

Jam 14.30 WIB

Senin, 01 Oktober 2018

4

Jam 14.30 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat terbebas dari cidera dengan kriteria hasil : - Mampu mamodifikasi gaya hidup untuk mencegah injuri. - Menggunakan pasilitas kesehatan yang ada.

1. Sediakan lingkungan yang aman utuk klien. 2. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih. 3. Memasang said rail tempat tidur. 4. Menganjurkan keluarga untuk menemani klien.

1. Untuk memberikan rasa lingkungan yang aman untuk klien 2. Untuk memberikan rasa nyaman dan bersih ketika tidur 3. Untuk memeberikan posisi nyaman 4. Agar klien merasa aman ketika di temani keluarga

Setelah dilakukan tindakan 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap 1. Agar efek efek medikasi terhadap pola tidur keperawatan selama 2x24 jam pola tidur. pasien terpenuhi diharapkan kebutuhan istirahat tidur 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat. 2. Agar kebutuhan tidur klien terpenuhi pasien dapat terpenuhi dengan kriteria 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman. 3. Untuk menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : untuk klien - Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari. - Pola tidur, kualitas dalam batas normal. - Perasaan segar setelah tidur atau istirahat.

3.5 ImplementasiKeperawatan Tanggal /Waktu Senin, 01 Oktober

No Dx 1

Implementasi Keperawatan 1. mengkaji suara nafas (auskultasi) catat adanya suara 1. tambahan. 2. mengkaji adanya kecemasan pada pasien terhadap

Respon Pasien

TTD Nama perawat

oksigennasi. 3. mengatur posisi yang nyaman (semi fowler). 4. memberikan oksigennasi nasal kanul 1,5 liter sesuai instruksi.

2018 Jam 14.30 WIB Senin, 01 Oktober 2018 Jam 14.30 WIB Senin, 01 Oktober 2018 Jam 14.30 WIB Senin, 01 Oktober 2018 Jam 14.30 WIB

2

3

1. memonitor indikasi retensi/kelebihan cairan (edema, distensi 1. K venaleher, asites). 2. memonitor hasil Hb yang sesusi dengan retensi cairan. 3. memberikan furosemid 1-1-0 tab sesuai instruksi.

1. 2. 3. 4.

menyediakan lingkungan yang aman utuk klien. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih. Memasang said rail tempat tidur. Menganjurkan keluarga untuk menemani klien.

1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur. 2. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat. 3. menciptakan lingkungan yang nyaman. 4

Nama perawat

Nama perawat

1.

Nama perawat

3.6 EvaluasiKeperawatan Tanggal /Waktu Senin, 01 Oktober 2018 Jam 20.30 WIB Senin, 01 Oktober 2018 Jam 20.30 WIB Senin, 01 Oktober 2018 Jam 20.30 WIB

No Dx

1

2

3

Evaluasi keperawatan

TTD

S : pasien mengatakan sesak berkurang ketika posisi stengah duduk. O : pasien tampak sedikit gelisah, RR 26x/menit. A : masalah sebagian teratasi. P : lanjutkan intervensi.

Nama perawat

S : pasien mengatakan jadi sering buang air kecil. O : urin output 200 CC. A : masalah sebagian teratasi. P : lanjutkan intervensi.

Nama perawat

S : pasien mengatakan saya merasa aman ketika mau ketoilet maupun ketika berada di tempat tidur. O : tempat tidur klien terpasang bed plang, aktivitas klien di dampingi keluarga. A : masalah teratasi. P : lanjutkan intervensi.

Nama perawat

Senin, 01 Oktober 2018 Jam 20.30 WIB

4

S : pasien mengatakan belum bisa tertidur dengan nyenyak. O : nampak tidak segar. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi.

Nama perawat