Bab Iii Status Pasien.docx

BAB III STATUS PASIEN 3.1. Identitas Pasien Nama

: Ny. Masdor Siahaan

Umur

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Lau Rambong

Status

: Menikah

Agama

: Kristen Katolik

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMA

No. RM

: 14 47 65

Tanggal Masuk : 16 Maret 2018

3.2. Anamnesa Pasien Keluhan Utama Ingin melahirkan anak ke-4 dan melakukan Tubektomi. Telaah Pasien mengaku hamil cukup bulan, HPHT -,06,2017 dengan usia kehamilan 38-40 minggu. ANC teratur dibidan , USG (+) 2 x sebelum kelahiran bayi. Pada hasil USG yang terakhir didapati hasil USG cairan ketuban sedikit (Oligohidramnion) dan direncanakan SectioCaesaera dan untuk dilakukan tubektomi. Selama kehamilan pasien mengaku meminum obat penambah darah, selain itu pasien merasakan nyeri saat BAK dan sedikit di akhi-akhir kehamilan serta terasa nyeri jika janin bergerak. Pasien mengaku pola makan pasien cukup i namun sering terlambat makan karna pasien seorang petani. Selama kehamilan pasien tidak pernah merokok dan minum alcohol. Riwayat dikusuk (-), Riwayat penyakit DM,Hipertensi dan Lupus disangkal. Pasien sudah menikah selama 11 tahun.

10

Riwayat Penyakit Dahulu Nyeri saat BAK dan BAK sedikit di akhir-akhir kehamilan serta terasa nyeri jika janin bergerak.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat -

Obat penambah darah

Riwayat Penyakit Alergi Tidak ada

Riwayat Sosial, Pekerjaan dan Kebiasaan Pasien bekerja sebagai Petani

Riwayat Obstetri  Riw. Menarche : umur 15 tahun, cyclus 28 hari, lamanya 3-5 hari, teratur, nyeri haid (+)  Sifat darah : encer, warna merah  Riw. Pernikahan : 1x menikah, umur 20 tahun  Riw. Persalinan : G4 P3 A0  Riw. KB : tidak ada

Hamil

Usia anak

ke-

Jenis

Tempat

Usia

Jenis

kelamin

bersalin

kehamilan

persalinan

Kondisi

1

10tahun

Perempuan

Bidan

Aterm

PSP

Sehat

2

8 tahun

Perempuan

Bidan

Aterm

PSP

Sehat

3

5 Tahun

Laki-laki

Bidan

Aterm

PSP

Sehat

4

Hamil ini

11

3.3 Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum : Baik



Kesadaran : Compos mentis



Vital sign : o TD : 120/80 mmHg o Nadi : 76x/i o RR : 20x/i o T : 36,5 °C



BB : 60 kg sebelum hamil 50 kg



TB : 152 cm



IMT : 25,96kg/m2

Status Generalisata: 

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)



T/H/T : dalam batas normal



Leher : TVJ 2 R-2 cmH2O, pemb. KGB (-)



Thoraks: simetris, sonor (+/+), ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)



Jantung : HR 76x/menit, reguler, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 gallop(-)



Abdomen : membesar sesuai kehamilan 38-40 minggu,stiriaegravidarum (+), bekasoperasi(-), soepel, distensi (-)hepar dan lien tidak teraba, bising usus (-), peristaltik 2x/i



Ekstermitas : edema (-/-) pucat (-/-)

12

Status Obstetri Leopold I

: Bokong

Leopold II

: Punggung sebelah kiri

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

: Belum memasuki PAP

Auskultasi

: DJJ 143 x/i

Vulva Vagina : dalam batas normal

Pemeriksaan Dalam Inspekulo

:-

VT

:-

Pemeriksaan Penunjang  Hasil Laboratorium Darah Rutin

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

11,3 gr/dl

11,5-16,6 gr/dl

Leukosit

10,5 103/mm3

4-11 103/mm3

Trombosit

249 103/mm3

150-450 103/mm3

Eritrosit

3,82 106/mm3

4,0-5,0 106/mm3

Hematokrit

32,8 %

37-45 %

MCV

85,9 fl

82-92 fl

MCH

29,6 pg/sel

27-31 pg/sel

MCHC

34,5 g/dl

32-37 g/dl

Masa Perdarahan

4’00”

< 5’

Masa Pembekuan

6’00”

4-7’

Golongan darah : O (rhesus +)

13

Diagnosis Kerja G4P3AO + Gravida 38-40 minggu + IUGR+Oligohidramnion

Rencana Penatalaksanaan Terminasi Persalinan Sectio Caesarea Pasang Kateter -

IVFD RL20 gtt

-

Cefotaxime 1 gr/12 jam

-

Metronidazole 500 mg

-

Ranitidine 1 amp/8 jam

-

Kalnex/ 8 jam

-

Kaltrofen rectal supp.

Tirah Baring Pemeriksaan Laboratorium lengkap (DPL ulang)

Post Natal Care  Evaluasi vital sign  Evaluasi Perdarahan kala IV  Evaluasi perdarahan luka operasi / perdarahan pervaginam  perhatikan evaluasi kontraksi uterus  Periksa laboratorium  Berikan TKTP  Evaluasi luka operasi setiap hari  Evaluasi TFU  Mobilisasi  Edukasi Ibu mengenai gizi  Edukasi Ibu untuk menyusui anaknya dengan ASI  Edukasi Ibu untuk memberikan imunisasi lengkap kepada bayi  Edukasi Ibu dan ayah untuk memakai kondom

14

Follow Up

15

Gambaran Tali Pusat Terpilin

16

Gambar 3. Bayi Oligohidramnion (Ny.M.Siahaan) Keterangan : 1. Bayi Laki-laki, BB : 2450kg, PB : 43 cm

17

BAB IV PEMBAHASAN 4.1

Resume

Pasien mengaku hamil cukup bulan, HPHT -,06,2017 dengan usia kehamilan 38-40 minggu. ANC teratur dibidan , USG (+) 2 x sebelum kelahiran bayi. Pada hasil USG yang terakhir didapati hasil USG cairan ketuban sedikit (Oligohidramnion) dan direncanakan SectioCaesaera dan untuk dilakukan tubektomi. Selama kehamilan pasien mengaku meminum obat penambah darah, selain itu pasien merasakan nyeri saat BAK dan sedikit di akhi-akhir kehamilan serta terasa nyeri

jika janin bergerak. Pasien mengaku pola makan pasien cukup namun sering

terlambat makan karna pasien seorang petani. Pasien sudah menikah selama 11 tahun.

Status Obstetric : Leopold I

: Bokong

Leopold II

: Punggung sebelah kiri

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

: Belum memasuki PAP

Auskultasi

: DJJ 143 x/i

18

4.2.

Diskusi

1.Idiopatik Hal ini sesuai teori bahwa salah satu penyebab dari Oligihidramnion sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebabnya. Faktor resiko seperti penggunaan ACE-Inhibitor, Riwayat penyakit DM,Hipertensi dan Lupus juga disangkal.

2. Pasien mengaku nyeri saat Janin bergerak di akhir-akhir kehamilan. Pembahasan : Hal ini sesuai teori bahwa salah satu manifestasi klinis dari oligohidramnion adalah Ibu merasakan nyeri ketika bayi bergerak didalam kandungan..

3.Berat Bayi Lahir Rendah yaitu 2450 gr Pembahasan

:

Hal ini sesuai Studi yang dilakukan oleh William Ott et al, . Insiden bayi dengan berat badan lahir rendah didapatkan lebih banyak pada pasien dengan oligohidramnion.rata-rata berat badan bayi adalah <2500 gr.

19

BAB V KESIMPULAN

1.

Oligohidramnion adalah kondisi di mana cairan ketuban terlalu sedikit <500ml, yang

didefinisikan sebagai indeks cairan amnion (AFI) di bawah persentil 5 2.

Penyebab Oligohidramnion belum diketahui secara pasti.

Namun Oligohidramnion

hampir selalu didapatkan jika ada obstruksi pada traktus urinarius janin/agenesis ginjal . serta beberapa faktor resiko lain seperti penggunaan obat ACE-Inhibitor selama kehamilan serta riwayat penyakit seperti DM,Hipertensi dan lupus. 3.

Pemeriksaan

yang

dapat

dilakukan

untuk

membantu

penegakan

diagnose

oligohidramnion adalah dengan USG akan didapati indeks cairan amnion di bawah persentil 5. 4.

Insiden bayi dengan berat badan lahir rendah didapatkan lebih banyak pada pasien

dengan oligohidramnion. Dengan berat <2500 gram. 5.

Cairan amnion yang sedikit akan meningkatkan resiko Kompresi tali pusar

6.

Komplikasi yang sering terjadi adalah PJT, hipoplasia paru, deformitas pada wajah dan

skelet, 7.

Oligohidramnion yang terjadi pada awal kehamilan jarang dijumpai dan sering memiliki

prognosis buruk

20

DAFTAR PUSTAKA 1.

Leveno J, Kenneth et all. 2009. Oligohidramnion; dalam buku Panduan Ringkas Obstetri

Williams. Edisi Ke-21. Jakarta: EGC;hal 120-123. 2.

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardj 3.

Wiknjosastro, Hanifa. 2002. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin; dalam

buku: Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; p 339361. 4.

Gilbert WM. Amniotic fluid dynamics: In Obstetrics. 16th Edition. New York: Oxford

University Press.NeoReviews 2006;7;e292-e299 5.

Wiknjosastro, Hanifa. 2002.Plasenta dan Likuor Amnii; dalam buku: Ilmu Kebidanan.

Edisi Ketiga. Jakarta:PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; p 66-76. 6. Anastasia, L. Resiko Maternal Dan Luaran Perinatal Dengan Oligohidramnion Di Blu Rsu Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. 2014

21