Bab Iii-1.docx

BAB III LAPORAN KASUS Pada Tn.y dengan Peritonitis

A. Indentitas Klien Nama

: Tn. Y

Umur

: 64 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

No. Register

: 516373

Alamat

: Palembayan

Status

: Menikah

Diagnosa Medis

: Peritonitis

Tanggal masuk

: 18-02-2019

Tanggal pengkajian

: 18-02-2019

Indentitas Penanggung jawab Nama

: Ny. S

Alamat

: Palembayan

Hubungan dengan klien : Istri B. Pengkajian Primer A (AIRWAY)

Jalan Nafas : Paten Obstruksi

: tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah B (BREATHING)

Nafas

: Spontan

RR

: 28x/menit

Retraksi otot bantu pernafasan : Ada, menggunakan otot bantu pernafasan. Sesak Nafas : Ada Irama nafas : dangkal Sumbatan jalan nafas : Tidak Ada Wheezing

: (-)

Secret

: (-)

MasalahKeperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

25

C ( Circulation)

Nadi

: Teraba Cepat

Frekuensi Nadi : 92x/ menit Sianosis

: Tidak Ada

Capillary Refill Time (CRT) : > 2” Akral

: Dingin

Turgor Kulit : Jelek, Kering Suhu

: 41⁰C

Mual

: ada

Muntah : ada Masalah Keperawatan :

D ( Dissability )

-

Hipertermi

-

Kekurangan volume cairan

Kesadaran umum : Baik Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 (E4M6V5) Refleks Cahaya : Positif Pupil : Skala nyeri : 6-7 (Nyeri Hebat) Kekuatan Otot : Paliatif

5555 5555 5555 5555

: Nyeri disebabkan oleh distensi abdomen dan

adanya inflamasi pada peritoneum Qualitas Regio

:Nyeri seperti tumpul, terbakar, kram, dan mulas : Nyeri pada seluruh abdomen

Skala seviritas : Pasien mengalami skala nyeri 6 (6-7) Timing

: Nyeri tekan dan nyeri lepas

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut E (Exposure)

Jejas

: Tidak Ada

Distensi Abdomen : Ada Masalah keperawatan : Tidak Ada

26

Kateter

F ( Foley Cateter)

: Terpasang

BAK

: Berwarna Kuning, Bau khas urine, Volume urine

800 cc Urine normal : 800/53/8 = 120,75cc/jam NGT : Terpasang

G (Gastric Tube)

Warna Cairan : Hijau Kehitaman Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi EKG

H ( Heart Monitor)

: Sinus Takikardi

ANALISA DATA No 1.

DATA

ETIOLOGI

Ds

Kompresi Jaringan -

Pasien

mengatakan

nyeri

pada perut saat ditekan dan dilepas -

Pasien

Lambung tertekan mengatakan

nyeri

perut seperti terbakar -

Pasien

mengatakan

nyeri

Distensi abdomen

seluruh abdomen Akumulasi rongga Do

abdomen -

Pasien

tampak

meringis Nyeri Akut

kesakitan -

Skala nyeri 6

-

Distensi Abdomen

-

Hipertimpani

-

TTV :

-

TD :140/80mmHg

-

Nadi : 92x/i

-

S : 41C

-

RR : 28X/i

27

MASALAH Nyeri akut

2.

Ds

Akumulasi rongga -

Pasien

mengatakan

sesak

abdomen

mengatakan

sesak

Nyeri Abdomen

Pola Nafas Tidak Efektif

nafas -

Pasien

bertambah saat bergerak -

Pasien

mengatakan

sesak

bertambah saat nyeri

Pergerakan abdomen tidak maksimal

Do Pernafasan tidak

-

Nafas

: Spontan

-

RR

: 28x/menit

-

Retraksi

teratur

otot

bantu

pernafasan

:

Ada,

menggunakan

otot

bantu Pola nafas tidak

pernafasan.

3.

Takipnea

efektif

-

Pasien tampak sesak

-

Irama nafas : dangkal

Ds

Inflamasi -

Pasien mengatakan demam naik turun ± 2 hari yang lalu

-

Pasien mengatakan badan terasa panas

-

Peradangan

Penumpukan cairan

Pasien mengatakan badan

dalam peritoneum

letih dan lemas.

Kebocoran isi dari organ dalam

Do

abdomen masuk ke -

Suhu

: 41ºC

-

Nadi

: Teraba Cepat

-

Frekuensi Nadi

ronggga peritoneum

hipertermi

: 92x/

menit -

Capillary Refill Time (CRT) : > 2”

-

Akral

: Dingin 28

Hipertermi

-

Turgor Kulit

: Jelek dan

Kering 4.

Pasien tampak lemah

Ds -

Pasien

mengatakan

Peradangan

Kekurangan volume

perut

peritoneoum

cairan

perut

Distensi abdomen

membesar ± 2 hari yll -

Pasien

mengatakan

kembung ± 4 hari yll -

Pasien mengatakan tidak ada

Mual, muntah

BAB ± 2 hari yll -

Pasien mengatakan mual (+), Muntah (+)

Kekurangan Volume cairan

Do -

Distensi abdomen

-

Mukosa bibir kering, dan pecah-pecah

5.

Tugor kulit jelek dan kering

Ds : -

Trauma jaringan

Do -

Pasien

tampak

terpasang

Luka

kateter -

BAK

: Berwarna

Resiko infeksi

Kuning, Bau khas urine, Volume urine 800 cc -

Pasien

tampak

terpasang

NGT -

Warna

cairan

hijau

rencana

operasi

kehitaman -

Pasien

besok pagi

29

Resiko Infeksi

C. Diagnosa Keperawatan Pengkajian Primer 1. Nyeri Akut berhubungan dengan distensi abdomen 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri pada abdomen 3. Hipertermi berhubungan denganperadangan / inflamasi pada peritoneum 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah 5. Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

D. Intervensi Keperawatan Pengkajian Primer

N o

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

(Nursing Outcomes

(Nursing Interventions

Classifications)

1.

Nyeri Akut berhubungan NOC  Control nyeri dengan distensi abdomen  Tingkat nyeri Kriteria hasil :  Mengetahui factor penyebab nyeri  Mengetahui permulaan terjadinya nyeri  Menggunakan tindakan pencegahan 1. Melaporkan gejala 2. Melaporkan control nyeri  Melaporkan nyeri berkurang

2.

Pola nafas tidak efektif NOC  Respiratory status : ventilation berhubungan dengan  Respiratory status : Airway patency nyeri pada abdomen  Aspirotory control

30

Classifications)

NIC  Management nyeri  Management analgetic Intervensi  Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh  Observasi ketidaknyamanan non verbal  Ajarkan tehnin nonfarnakologi seperti tehnik relaksasi  Kendalaikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi NIC  Airway Management  Oxygen therapy  Vital sign monitoring Intervensi  Buka jalan nafas

Kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan nafas yang bersih tidak ada sionosis dan dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Mampu mengidentifikasidan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas  Tanda tanda vital dalam rentang normal



     

3.

Hipertermi berhubungan dengan

peradangan

inflamasi peritoneum

gunakan tehnik chin lif atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Idenifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatan Keluarkan secret dengan cara batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Bersihkan mulut hidung, dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Monitor TD, Nadi, Suhu dan RR Fever Treatment

 Termoregulation



Kriteria Hasil

Intervensi  Pantau TTV pasien  Anjurkan pasien untuk kompres Kolaborasi pemberian obat

/

pada

 Suhu tubuh dalam batas normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit

31

4.

Kekurangan cairan

volume berhubungan

 Fluid balance

 Fluid management Intervensi :

 Hydration

 Pertahankan

dengan mual, muntah  Nutrional status : food and

intake

dan output  Monitor

fluid intake

statu

dehidrasi

Kriteria Hasil :

 Monitor TTV pasien  Memperthankan urine output  Ttv dalam batas normal  Tidak

ada

tanda

tanda

dehidrasi 5.

Resiko

Infeksi NOC :

berhubungan

dengan

trauma jaringan

NIC :

 Immune Status

 Pertahankan teknik

 Knowledge : Infection control  Risk control Setelah

 Batasi pengunjung

dilakukan

tindakan

bila perlu  Cuci tangan setiap

keperawatan selama…… pasien mengalami

aseptif

tidak

infeksi

dengan

sebelum

dan

sesudah

tindakan

keperawatan

kriteria hasil:

 Gunakan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan

baju,

sarung

tangan

sebagai kemampuan

untuk mencegah timbulnya infeksi

alat

pelindung  Ganti

letak

IV

perifer dan dressing

 Jumlah leukosit dalam batas normal

sesuai

dengan

petunjuk umum

 Menunjukkan

perilaku

hidup sehat

 Gunakan intermiten

 Status

imun, 32

kateter untuk

menurunkan infeksi

gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

kandung kencing  Tingkatkan

intake

nutrisi Berikan

terapi

antibiotik:.......  Monitor tanda dan gejala

infeksi

sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran

mukosa

terhadap kemerahan,

panas,

drainase  Monitor

adanya

luka  Dorong

masukan

cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji pada

suhu

badan pasien

neutropenia setiap 4 jam

33

E. Evaluasi Hasil Pengkajian Primer

Hari

Diagnose

Implementasi keperawatan

Evaluasi

distensi

 Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh  Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal  Mengajarkan tehnin nonfarnakologi seperti tehnik relaksasi  Mengkendalaikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan  Mengkolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

S : pasien mengatakan sakit pada bagian perut selama 5 hari berturut turut Pasien mengatakan perutnya kembung O : pasien tampak meringis dan memegang perutnya, Pasien terjadi penurunan bising usus A : nyeri b. agen cidera biologis P : intervensi dilanjutkan

berhubungan

 Membuka jalan nafas gunakan tehnik chin lif atau jaw thrust bila perlu  Mengposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Mengidenifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatan  Mengeluarkan secret dengan cara batuk atau suction  Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Membersihkan mulut hidung, dan secret trakea  Mempertahankan jalan nafas yang paten  Memonitor TD, Nadi, Suhu dan RR  Memantau TTV pasien  Menganjurkan pasien untuk kompres  Mengkolaborasi pemberian obat

S : pasien mengatakan nafas nya sesak O : pasien terlihat sesak nafas Pasien tampak terpasang O2 A : Ketidakefektifan pola nafas P : intervensi dilanjutkan

/Tgl 1

Nyeri

b.d

agen

abdomen

1.

Nyeri

Akut

dengan distensi abdomen

2.

Pola

nafas

tidak

efektif

berhubungan dengan nyeri pada abdomen

3.

Hipertermi dengan

berhubungan peradangan

/

S : pasien mengatakan badannya terasa panas O : pasien terasa badannya panas S : 38,9 c A : hipetermia P : intervensi dilanjutkan  Mempertahankan intake dan S : pasien mengatakan tidak ada nafsu makan output 34

inflamasi pada peritoneum

 Memonitor statu dehidrasi  Memonitor TTV pasien

O : pasien tampak letih dan lemah A : kekurangan volume cairan P : intervensi dilanjutkan

F. Pengkajian Sekunder S : Pasien tampak lemah, tampak letih, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak menekan perutnya, pasien tampak kesulitan bernafas. A : istri pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan, istri. M : istri pasien mengatakan jika pasien sakit langsung dibawa kerumah sakit. P : istri pasien mengatakan suaminya pernah di opname L : istri pasien mengatakan suaminya makan terakhir tadi pagi hanya 2 sendok makan E : istri pasien mengatakan suaminya sakit sejak 4 hari yang lalu

G. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum

: Sedang

2. Kesadaran

: Composmentis, GCS :15 V:5M:6E:4

3. Tanda-tanda vital: TD :140/80 mmHg Rr : 28 x/i

S

N : 92 x/i : 38.9 C

TB : 163 Cm BB :Sekarangkira-kira 57 Kg 4. Pemeriksaan kepala, wajah, leher a. Kepala Inspeksi

: Bentuk kepala dolicephalus, simetris, tidak ada gangguan pergerakan

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

35

b. Pemeriksaan mata Inspeksi : Mata lengkap (sinistra dan dekstra), mata simetris mata kiri lebih, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, warna iris mata hitam, warna kornea mata kecoklatan dan reflek pupil isokor, kedudukan kornea simetris (sinistra/dekstra). c. Pemeriksaan telinga Inspeksi : Telinga simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi, penumpukan serumen Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan

d. Pemeriksaan hidung Inspeksi : Amati bentuk hidung simetris,tidak ada septum nasi,pasien terpasang NGT, tidak ada pembengkakan (polip) Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

e. Pemeriksaan mulut Inspeksi : Tidak ada kelainan koginetal, mukosa bibir pucat, f. Pemeriksaan wajah Inspeksi

: Wajah tidak ada masalah

Palpasi

: Tidak ada edema.

g. Pemeriksaan leher Inspeksi

: Leher asimetris, tidak ada deviasi trachea,distensi vena jugularis sinistra

Palpasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada deviasi trachea.

5. Pemeriksaan paru Inspeksi : Normochest, bentuk dada simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi dan memar, adanya pengunaan otot bantu pernafasan, retraksi intercosta postif, tidak ada pernapasan cuping hidung Palpasi

: Getarantaktil premitus/ vocal premitus sama sinistra dan dekstra, ekpansi paru sama sinistra,dan dekstra.

Perkusi

: Resonan

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (area bronchial dan bronkovesikuler), tidak ada bunyi nafas tambahan 6. Pemeriksaan jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Pulsasi teraba lemah 36

Perkusi

: Bunyi jantung dullnes

Auskultasi

: Bunyi jantung I: Tunggal terdengar keras Bunyi jantung II: Tunggal, terdengar keras, tidak ada bunyi jantung tambahan

7. Pemeriksaan abdomen Inspeksi

: Perut distensi

Palpasi

: Nyeri tekan dan lepas

Hepar

: Hepar tidak teraba

Ginjal

: Tidak ada pembesaran ginjal

Perkusi

: Hiper Timpany

Auskultasi

: Bising usus tidak terkaji

8. Pemeriksaan Ekstremitas Inspeksi

: Otot sinistra, dekstra simetris, ada lesi, terpasang infus di ektremitas atas kiri.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

H. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboraturium Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

 Pemeriksaan Darah Lengkap WBC

6.44 g/dl

5.0-10.0 uL

RBC

5.25

P : 4.5-5.5 uL W : 4.0-5.0 uL

HGB

15.2

P : 13.0-16.0 W : 12.0-14.0

HCT

42.3

P : 40.0-48.0 W: 37.0-43.0

PLT

302

150-400uL

PT

9.7

9.5-11.7Sec

APTT

31.3

28-42Sec

INR

0.88

37

 Kimia Klinik II Kalium

3.69 mEq/l

3.5-5.5 mEq/l

135.1 mEq/l Natrium

135-147 mEq/l 104.4 mEq/l

Clorida 

100-106 mEq/l

Kimia Klinik I Cretinin

0.77 mg/dl

0.80-1.30 mg/dl

Glukosa

86 mg/dl

74 – 106 mg/dl

Urea

21 mg/dl

15-43 mg/dl

2. Rongent Foto polos tiga posisi anterior, posterior, lateral, usus halus dan besar dilatasi, udara bebas dalam rongga abdomen. 3. Therapy a. Ceftriaxone ( 2x1 gr) Ceftriaxone adalah obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri atau membunuh bakteri dalam tubuh. Golongan : antibiotik. Manfaat : mengobati dan mencegah infeksi. Digunakan oleh : dewasa dan anak-anak. Kategori: obat resep. b. Metrodinazole (3x5gr) Metronidazonle adalah obat antimikroba yang digunakan untuk mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh mikoorganisme protozoa dan bakteri anaerob. Kedua jenis mikroorganisme ini dapat hidup dan berkembang biak tanpa bantuan oksigen. Infeksi biasanya terjadi di bagian tubuh seperti perut, rongga panggul, dan gusi. Metronidazole biasanya diresepkan dokter untuk pasien yang akan menjani operasi usus dan operasi reproduksi wanita. c. Omeperazol (3x1) Omeprazole adalah obat yang mampu menurunkan kadar asam yang di produksi dalam lambung. Obat golongan pompa proton ini digunakan untuk

38

mengobati beberapa kondisi, yaitu nyeri ulu hati, gastroesophageal reflux disease (GERD), dan tukak lambung akibat infeksi bakter H. pylori. d. Ketorolac (3x3gr) Ketorolac adalah obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara. Biasanya obat ini digunakan sebelum atau sesudah prosedur medis, atau setelah operasi. Ketorolac adalah salah satu jenis obat anti-inflammatory drug (NSAIDs) yang bekerja dengan memblok produksi substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi. e. Ranitidine (2x5) Ranitidine, suatu obat golongan antagonis H2, adalah obat yang menurunkan produksi asam lambung. Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut (heartburn), maag dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung. Ranitidine juga digunakan untuk mencegah dan mengobati berbagai penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung misalnya GERD.

Analisa Data NO 1.

DATA

ETIOLOGI

Ds

Kurangnya

MASALAH Ansietas

pengetahuan tentang -

Pasien

mengatakan

cemas

penyakit

dengan kondisinya sekarang Do -

Pasien banyak bertanya tentang kondisi

dan

penyakitnya

sekarang

2.

-

Skala cemas :

-

Pasien tampak cemas

Ds

Kelemahan/keletihan -

Pasien mengatakan nyeri perut 39

Intoleransi aktivitas

saat bergerak -

Pasien sesak saat beraktivitas

-

Pasien tampak lemah, lesu,

Do

lunglai -

Pasien tampak terpasang kateter

-

Aktivitas pasien tampak dibantu oleh keluarga

-

I.

Aktivitas pasien tampak terbatas

Diagnosa Keperawatan Sekunder 1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan/keletihan

J. No

1

Intervensi Keperawatan Sekunder Diagnosa

Noc

Nic

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Ansietas

berhubungan



Anxiety self-control

dengan

kurangnya



Anxiety level

tentang



Coping

pengetahuan penyakit

Intervensi  Jelaskan

Kriteria Hasil  Pasien

mampu

mengenali

gejala

cemas  TTV

dalam

batas

 Aktivitas menunjukkan berkurangnya cemas

Intoleransi

semua

prosedur dan apa yang

dirasakan

selama prosedur

normal

2

 Anxiety reduction

aktivitas  Energy conservation 40

 Erikan keamanan dan kurangi rasa takut pasien  menggunakan tehnik relaksasi

NIC

dengan  Activity tolerance  Self care : ADLs kelemahan/keletihan berhubungan

Kriteria hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri Mampu berpindah dengan atau tampa bantuan alat

 Activity therapay Intervensi  Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas medic dalam merencanakan program terapi yang tepat  Bantu pasien untuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu pasien untuk mendapatkan alat batuan aktivitas seperti kursi roda, kre  bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

K. Monitoring klien TD : 130/90 S :38,6 RR :28x/i N :90x/i L. Evaluasi hasil akhir No 1

Diagnose Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Intervensi  Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Memberikan keamanan dan kurangi rasa takut pasien 41

Evaluasi S : pasien mengatakan takut O : pasien tampak cemas A : ansietas

2

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distensi abdomen

 Menggunakan tehnik relaksasi  Mengkolaborasi dengan tenaga rehabilitas medic dalam merencanakan program terapi yang tepat  membantu pasien untuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan  membantu pasien untuk mendapatkan alat batuan aktivitas seperti kursi roda, kre  membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

42

P: intervensi dilanjutkan S : pasiem mengatakan susah untuk bergerak O : pasien tampak kesuitan beraktivitas ADls pasien dibantu keluarga A : intoleransi aktivitas P : intervensi dilanjutkan