Bab 3 Hifema Traumatika Grade I.docx

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama

: Tn I

Jenis Kelamin : Laki-laki Usia

: 33 tahun

No. MR

:01038721

Pekerjaan

:

Alamat

:

3.2 Keluhan Utama Mata kanan terasa nyeri tiba-tiba setelah terkena ledakan ban 6 jam sebelum masuk rumah sakit 3.3 Riwayat Penyakit Sekarang Mata kanan terasa nyeri tiba-tiba setelah terkena ledakan ban 6 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan di dalam bola mata, nyeri terasa seperti tertekan, dirasakan terus-menerus. Skala nyeri sedang. Mata kanan tidak bisa melihat setelah terkena ledakan ban, tidak bisa melihat secara tiba-tiba. Mata merah pada mata kanan setelah terkena ban. Mata terasa mengganjal tidak ada. Pandangan ganjal tidak ada. Mual, muntah dan nyeri kepala tidak ada. Mekanisme trauma tidak diketahui.

3.4 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit mata seperti ini sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi mata selumnya tidak ada. Riwayat luka yang lama sembuh tidak ada.

Riwayat kelainan pembekuan darah tidak ada. Riwayat hipertensi dan diabetes tidak ada. Riwayat penggunaan kaca mata sebelum trauma tidak ada. Riwayat penggunaan kontak lens sebelum trauma tidak ada.

3.5 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa. Riwayat kelainan pembekuan darah dalam keluarga tidak ada.

3.6 Riwayat Sosial, Ekonomi, Pekerjaan, dan Kebiasaan Pasien adalah seorang tukang 3.7 Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan Umum: sedang Keasadaran

: composmentis cooperatif

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi

: 88 x/i

Napas

: 18 x/i

Suhu

: 36,5 °C

3.8 Status Generalis Kulit

: tidak ada kelainan

KGB

: tidak ada kelainan

Kepala

: tidak ada kelainan

Mata

: Status oftalmikus

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Tenggorokan

: tidak ada kelainan

Gigi dan Mulut : tidak ada kelainan Leher

: tidak ada kelainan

Toraks

: tidak ada kelainan

Abdomen

: tidak ada kelainan

Punggung

: tidak ada kelainan

Genitalia

: tidak diperiksa

Ekstremitas

: tidak ada kelainan

3.9 Statius Ophtalmologikus Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks Fundus Silia/ Supersilia

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Margo Palpebra Aparat Lakrimal Konjungtiva Tarsalis

Konjungtiva Fornik Konjungtiva Bulbi

OD

OS

1/300 (-) (-) Bulu mata berwarna hitam, Bulum mata kea rah dalam (-), Bulu mata rontok (-) Edema (-) Hematom (-) Ptosis (-) Ekskoriasi (-) Edema (-) Hematom (-) Ptosis (-) Ekskoriasi (+) bentuk linear dasar jaringan bawah kulit Laserasi (-), sikatrik (-), massa (-) Dalam batas normal Hiperemis (-) Papil (-) Folikel (-) Sikatrik (-) Hiperemis (-) Injeksi Siliar (-) Injeksi Konjungtiva (-)

6/6 (-) (+) Bulu mata berwarna hitam, Bulum mata kea rah dalam (-), Bulu mata rontok (-) Edema (-) Hematom (-) Ptosis (-) Ekskoriasi (-) Edema (-) Hematom (-) Ptosis (-) Ekskoriasi (-) Laserasi (-), sikatrik (-), massa (-) Dalam batas normal Hiperemis (-) Sikatrik (-)

Hiperemis (-) Injeksi Siliar (-) Injeksi Konjungtiva (-)

Sklera Kornea Kamera Okuli Anterior

Putih Bening Cukup dalam

Iris Pupil

Sulit dinilai Sulit dinilai

Lensa Korpus Vitreus

Sulit dinilai Sulit dinilai

Fundus Media Papil Optik Retina Aa/Vv Retina Makula Tekanan bulbus okuli Posisi bola mata Gerakan bola mata

Sulit dinilai

N (p) Ortho Bebas ke segala arah

3.10 Diagnosis Hifema Traumatik grade I OD Suspek katarak traumatika OD

3.11 Rencana Pemeriksaan Tonometri

3.12 Tatalaksana 1. Bed rest total 2. Elevasi kepala 30-45 derajat 3. LFX eyedrop 6x1 OS 4. Posop eyedrop 6x1 OS 5. Metilprednisolon 1x48 mg

Putih Edema (+), Staining (-) Koagulum (+), hifema (+) ± 1/3-1/2 Cokelat Bulat Refleks (+/+) Diameter 3 mm Bening Jernih

Bening Bulat, batas tegas, C/D 0,3-0,4 Perdarahan (-), eksudat (-) 2/3 Refleks Fovea (-) Tidak dilakukan Ortho Bebas ke segala arah